Документ z2109-12, втратив чинність, поточна редакція — Втрата чинності від 26.01.2018, підстава - z0026-18




Додаток 1
до Порядку реєстрації місця
проживання та місця перебування
фізичних осіб в Україні та зразків
необхідних для цього документів

Зразок

Лицьовий бік

КАРТКА
реєстрації особи



Додаток 2
до Порядку реєстрації місця
проживання та місця перебування
фізичних осіб в Україні та зразків
необхідних для цього документів

Зразок


АДРЕСНА КАРТКА

вул. ____________________________________________, буд. № ___,корп. ___, кв. ______

_____________________________________________________________________________
                                                               (назва населеного пункту)

№ з/п

Назва документа, що підтверджує право на проживання в житлі

Прізвище, ім’я, по батькові

Дата народження

Дані видачі паспортного документа

Дата реєстрації

Дата зняття з реєстрації










































































Додаток 3
до Порядку реєстрації місця
проживання та місця перебування
фізичних осіб в Україні та зразків
необхідних для цього документів

ТАЛОН
зняття з реєстрації місця проживання в Україні


Додаток 4
до Порядку реєстрації місця
проживання та місця перебування
фізичних осіб в Україні та зразків
необхідних для цього документів

ВІДОМОСТІ
про реєстрацію місця проживання особи


Додаток 5
до Порядку реєстрації місця
проживання та місця перебування
фізичних осіб в Україні та зразків
необхідних для цього документів

ЗАЯВА
про реєстрацію місця проживання


Додаток 6
до Порядку реєстрації місця
проживання та місця перебування
фізичних осіб в Україні та зразків
необхідних для цього документів

ДОВІДКА
про прийняття на обслуговування в спеціалізованій соціальній установі, закладі соціального обслуговування та соціального захисту особи


Додаток 7
до Порядку реєстрації місця
проживання та місця перебування
фізичних осіб в Україні та зразків
необхідних для цього документів

ДОВІДКА
про проходження служби у військовій частині


Додаток 8
до Порядку реєстрації місця
проживання та місця перебування
фізичних осіб в Україні та зразків
необхідних для цього документів

ЗАЯВА
про зняття особи з реєстрації місця проживання



Додаток 9
до Порядку реєстрації місця
проживання та місця перебування
фізичних осіб в Україні та зразків
необхідних для цього документів

ЖУРНАЛ
обліку заяв про реєстрацію/зняття з реєстрації місця проживання/перебування особи
_____________________________________________________
(найменування територіального підрозділу ДМС)

№ з/п

Дата подачі заяви

Прізвище, ім’я, по батькові заявника

Місце проживання

Виконавець

Зареєстровано /знято з реєстрації/ відмовлено

1

2

3

4

5

6
















Додаток 10
до Порядку реєстрації місця
проживання та місця перебування
фізичних осіб в Україні та зразків
необхідних для цього документів


_______________________________
          (найменування військкомату)

_______________________________

ПОВІДОМЛЕННЯ
про реєстрацію/зняття з реєстрації місця проживання/перебування призовників та військовозобов’язаних

Відповідно до абзацу другого частини другої статті 38 Закону України "Про військовий обов’язок і військову службу" повідомляємо про громадян, які зареєстрували місце свого проживання/перебування чи зняті з реєстрації місця проживання/перебування на території
_____________________________________________________________________________
                                                                 (назва адміністративно-територіальної одиниці)

___________________________ у період з ___ _____ 20___ року по __ ____20__ року.

№ з/п

Прізвище, ім’я, по батькові, дата народження

Категорія (призовник чи військовозобов’язаний)

Військове звання*

Військово-облікова спеціальність*

Найменування військкомату, де перебував на обліку

Місце проживання або місце перебування

Вид реєстрації (проживання або перебування)

Дата реєстрації

Дата зняття з реєстрації









































__________
Примітка.

Графи з позначкою * заповнюються лише стосовно військовозобов’язаних.

Громадян, стосовно яких надсилається повідомлення, письмово попереджено про необхідність звернення до військового комісаріату протягом семи днів щодо постановки на військовий облік або зняття з військового обліку.

Керівник територіального підрозділу
ДМС


____________
(підпис)


____________________
(посада, прізвище та ініціали)




Додаток 11
до Порядку реєстрації місця
проживання та місця перебування
фізичних осіб в Україні та зразків
необхідних для цього документів

ДОВІДКА
про реєстрацію місця проживання/ перебування особи


Додаток 12
до Порядку реєстрації місця
проживання та місця перебування
фізичних осіб в Україні та зразків
необхідних для цього документів

ПОВІДОМЛЕННЯ
про зняття особи з реєстрації місця проживання



Додаток 13
до Порядку реєстрації місця
проживання та місця перебування
фізичних осіб в Україні та зразків
необхідних для цього документів


___________________________________
(найменування територіального підрозділу

_________________________
                            ДМС)

ПОВІДОМЛЕННЯ
про припинення підстав для проживання/перебування особи у спеціалізованій соціальній установі, закладі соціального обслуговування та соціального захисту

Повідомляємо, що з _____ _______________________ 20___ року припинено підстави для

проживання/перебування (зайве закреслити) ______________________________________
                                                                                                                            (прізвище, ім’я, по батькові особи)

____________________________________________________________________________
                                                        (найменування установи або закладу)

Просимо оформити зняття з реєстрації його/її місця проживання/ перебування (зайве закреслити).

Керівник установи або закладу

______________
(підпис)

________________________
(посада, прізвище та ініціали)




Додаток 14
до Порядку реєстрації місця
проживання та місця перебування
фізичних осіб в Україні та зразків
необхідних для цього документів

ЗАЯВА
про реєстрацію місця перебування особи


Додаток 15
до Порядку реєстрації місця
проживання та місця перебування
фізичних осіб в Україні та зразків
необхідних для цього документів

ВІДОМОСТІ
про реєстрацію місця перебування особи



Додаток 16
до Порядку реєстрації місця
проживання та місця перебування
фізичних осіб в Україні та зразків
необхідних для цього документів

Зразок


ШТАМП
реєстрації місця перебування

Розмір 70 х 55 мм

__________________________________________________________________________
(найменування органу реєстрації)

МІСЦЕ ПЕРЕБУВАННЯ ЗАРЕЄСТРОВАНО ЗА АДРЕСОЮ:
__________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________
(назва адміністративно-територіальної одиниці)

вул. _____________________ буд.________________корп. ________________кв.______

Строк реєстрації з ______ __________ 20________р. по ____ _____________ 20______р.

___________________________________________________________________________
(підпис, прізвище, ініціали уповноваженої особи територіального підрозділу ДМС)


№ штампа




Додаток 17
до Порядку реєстрації місця
проживання та місця перебування
фізичних осіб в Україні та зразків
необхідних для цього документів

ПОВІДОМЛЕННЯ
про зняття з реєстрації місця перебування особи


Додаток 18
до Порядку реєстрації місця
проживання та місця перебування
фізичних осіб в Україні та зразків
необхідних для цього документів

ЗАПИТ
органу державної влади, підприємства, установи, організації, закладу щодо доступу до персональних даних


Додаток 19
до Порядку реєстрації місця
проживання та місця перебування
фізичних осіб в Україні та зразків
необхідних для цього документів

ЖУРНАЛ
обліку запитів осіб, органів державної влади, підприємств, установ, організацій, закладів щодо доступу до персональних даних, які надходять до адресно-довідкового підрозділу
________________________________________________________
(найменування адресно-довідкового підрозділу територіального органу ДМС)

Порядковий обліковий номер (вхідний)

Номер і дата одержаного документа

Звідки надійшов (найменування установи, підприємства, організації або П.І.Б. фізичної особи)

Вид документа і його короткий зміст

Номер примірника

Кількість аркушів

Номер примірника

Кількість аркушів

Підпис особи, якій передано документ на виконання, і дата передачі

Підстава отримання інформації

Відмітка про виконання (надано інформацію або підстави відмови)

Примітки

основного документа

додатка

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

11

12
















Додаток 20
до Порядку реєстрації місця
проживання та місця перебування
фізичних осіб в Україні та зразків
необхідних для цього документів

ЗРАЗКИ ШТАМПІВ,
що проставляються адресно-довідковими підрозділами територіального органу ДМС на запитах органів державної влади, підприємств, установ та організацій

(розміри 70 х 100 мм та 45 х 110 мм)

                                       За відомостями адресно-довідкового
                             підрозділу територіального органу ДМС ___________________________________________________________________________
                                                                                          (найменування)

Гр. ________________________________________________________________________
                                                                            (прізвище, ім'я, по батькові)

___________________________________________________________________________

Дата народження ____________________________________________________________

Місце народження ___________________________________________________________

___________________________________________________________________________

Місце проживання __________________________________________________________

___________________________________________________________________________

Зареєстровано/знято з реєстрації
        (необхідне підкреслити)

___________________________________________________________________________
                                                                                          (дата)

За документом, що посвідчує особу:

___________________________________________________________________________
                                                  (назва документа, серія, номер, коли та яким органом

___________________________________________________________________________
                                                                                оформлений)   

Відомості надав _____________________________________________________________
                                                                              (прізвище, ініціали, особистий підпис)

____________ 20__ року

                                  За відомостями адресно-довідкового підрозділу
                                        територіального органу ДМС

____________________________________________________________________________
                 (найменування адресно-довідкового підрозділу територіального органу ДМС)

Місце проживання ___________________________________________________________
                                                                                        (прізвище, ім'я, по батькові,

____________________________________________________________________________
                                                                        дата та місце народження)

зареєстрованим/знятим з реєстрації не значиться.

Відомості надав _________________________________________________________
                                                                            (прізвище, ініціали, особистий підпис)

____ ___________ 20 ___ року




Додаток 21
до Порядку реєстрації місця
проживання та місця перебування
фізичних осіб в Україні та зразків
необхідних для цього документів


Начальникові адресно-довідкового
підрозділу________________________
                        (найменування територіального

________________________________
               органу ДМС)

________________________________
(дані запитувача: прізвище, ім'я, по батькові,

________________________________
місце реєстрації,

________________________________
дані документа, що посвідчує особу)



вгору