"__" __________ 20__ року ________________________ (місце складання)
Комісія у складі ________________________________________________
_________________________________________________________________ в присутності ___________________________________________________ (посада, прізвище, ім'я, по батькові представника суб'єкта господарювання, що перевіряється)
провела перевірку _______________________________________________ (найменування, місцезнаходження, посада, прізвище, ім'я, по батькові
_________________________________________________________________ керівника суб'єкта господарювання (прізвище, ім'я, по батькові, місце проживання фізичної особи - підприємця))
щодо дотримання законодавства у сфері обов'язкового технічного контролю машин та встановила: ___________________________________ (суть порушення)
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
Акт складено у двох примірниках, один з яких видається суб'єктові, другий зберігається в інспекції, яка проводила перевірку.
Підписи голови та членів комісії:
/_________________________/ /__________/ /____________________/ (голова комісії, посада) (підпис) (прізвище, ініціали)
/_________________________/ /__________/ /___________________/* (уповноважений представник (підпис) (прізвище, ініціали) суб'єкта господарювання, що перевіряється, посада)
/_________________________/ /__________/ /____________________/ (член комісії, посада) (підпис) (прізвище, ініціали)
/_________________________/ /__________/ /____________________/ (член комісії, посада) (підпис) (прізвище, ініціали)
Акт перевірки отримав ___________________________________________
_________________________________________________________________ (дата, посада, прізвище, ім'я, по батькові, підпис особи, що отримала акт)
Додатки:
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
_______________ * У разі відмови підписати акт про це робиться відмітка.
|