|
|
Додаток 4
|
ЖУРНАЛ
реєстрації осіб, що потерпіли від нещасних випадків (аварій)
_____________________________________________________
(найменування органу (установи))
|
№ з/п |
Дата і час події |
Прізвище, ім’я, по батькові потерпілого |
Звання, посада, професія |
Місце події (цех, дільниця, об’єкт тощо) |
Обставини і причини нещасного випадку |
Наслідки нещасного випадку, діагноз |
Заходи щодо запобігання нещасним випадкам |
Відмітка про виконання заходів |
Дата отримання акта форми Н-5КВС, акта форми Н-1КВС або акта форми НПВКВС і підпис особи, яка їх одержала |
|
1 |
2 |
3 |
4 |
5 |
6 |
7 |
8 |
9 |
10 |
|
__________
|
|