_______________________________ (начальник ГУ(У) МНС у регіоні (Начальник АРЗ) "___"______________ 200__ р.
АКТ N _____ списання використаних вибухових речовин та засобів підриву "___"____________ 200__ р.
Комісія, яка підписалася нижче, у складі голови _____________ (посада, звання, прізвище та ініціали) та членів комісії _______________________________________________ (посада, звання, прізвище та ініціали)
_________________________________________________________________ (посада, звання, прізвище та ініціали)
склала цей акт на предмет списання використаних вибухових речовин та засобів підриву, які були згідно із затвердженим керівником розрахунком-заявкою отримані за накладною N _____ від "___"________ 200 ___ року, відповідно до наказу начальника
_________________________ від "___"________ 200 ___ року N _____.
------------------------------------------------------------------
| N | Найменування | Од. | Усього |Використано| Підлягає |
|з/п| ВР і ЗП |виміру |отримано зі | | здачі на |
| | | | складу | | склад |
|---+--------------+-------+------------+-----------+------------|
| 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 |
------------------------------------------------------------------
Вибухи проводяться на ___________________________________________ (місце проведення підривних робіт) Місце вибуху (вибухів) оглянуте _________________________________ (ким персонально, час огляду, що саме виявлено або не виявлено) Залишків ВР і ЗП ________________________________________________ (що зроблено або спосіб знищення) Виявлені залишки ВР і ЗП ________________________________________
"___"_____________ 200__ року
Голова комісії _________________________________________________ (посада, звання, підпис, ініціали, прізвище) Члени комісії _________________________________________________ (посада, звання, підпис, ініціали, прізвище)
_________________________________________________ (посада, звання, підпис, ініціали, прізвище)
_________________________________________________ (посада, звання, підпис, ініціали, прізвище)
_________________________________________________ (посада, звання, підпис, ініціали, прізвище)
|