____ ____________ 20______ року __________________________ (місце складання протоколу)
Я, __________________________________________________________ (повна назва посади, прізвище, ім'я та по батькові посадової особи, яка склала протокол)
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
________________________________________________________________, склав цей протокол про те, що гр. (гр-ка) _______________________
________________________________________________________________, (прізвище, ім'я та по батькові) дата ___________________ та місце народження ____________________
________________________________________________________________, який (яка) проживає за адресою __________________________________
_________________________________________________________________ і працює (навчається) на посаді _________________________________
________________________________________________________________, (повна назва місця роботи чи навчання із зазначенням поштової адреси) сімейний стан ____________, кількість утриманців _______________, заробітна плата _________________ грн., ідентифікаційний номер (за наявності) __________________________, здійснив (ла) адміністративне правопорушення, відповідальність за яке передбачена ч. __ статті ________, а також статтею(ями)
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
Кодексу України про адміністративні правопорушення, тим, що о___год. ___ хв. ____ ___________ 20____ року ____________________
_________________________________________________________________ (місце, суть правопорушення)
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
________________________________________________________________,
що є порушенням _________________________________________________ (назви закону та інших нормативно-правових актів із зазначенням статей та пунктів, вимоги яких порушені)
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________ Унаслідок порушення вимог природоохоронного законодавства державі заподіяна шкода __________________________________________ (суть заподіяної шкоди)
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
Порушником пред'явлені такі документи, що засвідчують його особу: ___________________________________________________________
_________________________________________________________________ (назва документа, серія, номер, ким і коли виданий)
У порушника виявлені: _______________________________________
_________________________________________________________________ і вилучені згідно з описом N ________ від _______________________
_________________________________________________________________ (на всі вилучені речі обов'язково видавати опис, який підписує складач протоколу)
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________ На місці правопорушення відібрані проби: ____________________
_________________________________________________________________ (час відбору проб, N акта чи протоколу)
_________________________________________________________________ Інші відомості, необхідні для вирішення справи: _____________
_________________________________________________________________ (чи притягувалася раніше особа до адміністративної відповідальності, якщо так, то ким, коли і за що, обставини, що пом'якшують або обтяжують відповідальність, тощо)
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________ Чи чинив порушник опір (описати докладно): __________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________ Пояснення порушника та його зауваження до змісту протоколу чи мотиви відмови від його підписання: ______________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________ Розгляд справи про адміністративне правопорушення відбудеться о _________ год. _________ хв. _____ _________ 20___ року
в приміщенні _____________________________________________________ (повна назва органу, в якому відбудеться розгляд справи)
за адресою: _____________________________________________________ (повна адреса місця, де відбудеться розгляд справи)
Додатки (якщо вони є): ______________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
|