Додаток 1
до Інструкції з оформлення
органами Міністерства
охорони навколишнього
природного середовища
України матеріалів
про адміністративні
правопорушення
z0934-04
(у редакції наказу
Мінприроди
від 13.01.2010 N 11)
ПРОТОКОЛ N ____
про адміністративне правопорушення
____ __________ 20____ року _________________________________ (місце складання протоколу)
Я, __________________________________________________________ (повна назва посади, прізвище, ім'я та по батькові посадової особи, яка склала протокол)
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________ склав цей протокол про те, що гр. (гр-ка) _______________________
________________________________________________________________, (прізвище, ім'я та по батькові) дата __________________ та місце народження _____________________
________________________________________________________________, який (яка) проживає за адресою __________________________________
_________________________________________________________________ і працює (навчається) на посаді _________________________________
________________________________________________________________, (повна назва місця роботи чи навчання із зазначенням поштової адреси) сімейний стан ____________, кількість утриманців _______________, заробітна плата _________________ грн., ідентифікаційний номер (за наявності) __________________________, здійснив (ла) адміністративне правопорушення, відповідальність за яке передбачена ч. __ статті ________, а також статтею(ями)
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________ Кодексу України про адміністративні правопорушення, тим, що о___ год. ___ хв. ____ ___________ 20____ року
_________________________________________________________________ (місце, суть правопорушення)
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
________________________________________________________________,
що є порушенням _________________________________________________ (назви закону та інших нормативно-правових актів із зазначенням статей та пунктів, вимоги яких порушені)
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
Унаслідок порушення вимог природоохоронного законодавства державі заподіяна шкода __________________________________________ (суть заподіяної шкоди)
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
|
Порушником пред'явлені такі документи, що засвідчують його особу:
Порушнику роз'яснено права відповідно до статті 268 КУпАП, зокрема: знайомитися з матеріалами справи, давати пояснення, подавати докази, заявляти клопотання при розгляді справи користуватися юридичною допомогою адвоката, іншого фахівця у галузі права, який за законом має право на надання правової допомоги особисто чи за дорученням юридичної особи; виступати рідною мовою і користуватися послугами переклаача, якщо не володіє мовою, якою ведеться провадження; оскаржити постанову по справі; а також про те, що справа про адміністративне правопорушення розглядається в присутності особи, яка притягається до адміністративної відповідальності, а у разі відсутності цієї особи справу може бути розглянуто лише у випадках, коли є дані про своєчасне її сповіщення про місце і час розгляду справи і якщо від неї не надійшло клопотання про відкладення розгляду справи. Особа не несе відповідальності за відмову давати свідчення або пояснення щодо себе, членів сім'ї чи близьких родичів, коло яких визначається законом.
_________________________________________________________________ (П.І.Б. особи, якій роз'яснено права, та її підпис)
|
Посадової особи, яка склала протокол:
________________ _____________________________ (підпис) (прізвище, ініціали)
|
Особи, яка вчинила адміністративне правопорушення:
________________ _____________________________ (підпис) (прізвище, ініціали)
|
________________ _____________________________ (підпис) (прізвище, ім'я, по батькові)
_____________________________ (місце проживання)
________________ ____________________________, (підпис) (прізвище, ім'я, по батькові)
_____________________________ (місце проживання)
Відмітка про отримання другого екземпляру протоколу N __________ про адміністративне правопорушення:
_______________________________ __________________________ (підпис особи, яка вчинила (прізвище, ініціали) адміністративне правопорушення)
Начальник Держекоінспекції М.Костров
Другий екземпляр
МІНІСТЕРСТВО ОХОРОНИ НАВКОЛИШНЬОГО ПРИРОДНОГО СЕРЕДОВИЩА УКРАЇНИ
_________________________________________________________________ (найменування органу Мінприроди)
Місцезнаходження ____________ Телефон ________ Факс _________
|