1. _______________________________________________________________ (прізвище, ім'я, по батькові претендента)
2. Ким висунутий__________________________________________________ (назва політичної партії (виборчого блоку партій),
__________________________________________________________________ зборів виборців - назва населеного пункту, області, Автономної Республіки Крим)
3. Місце проведення зборів виборців, з'їзду (конференції) політичної партії (виборчого блоку партій)
__________________________________________________________________
4. Число, місяць, рік народження__________________________________
5. Місце народження_______________________________________________
6. Громадянство___________________________________________________
7. Чи проживає в Україні протягом десяти останніх перед днем виборів років_____________________________________________________ (так/ні)
8. Освіта_________________________________________________________ (який навчальний заклад закінчив, коли,
__________________________________________________________________ спеціальність за освітою)
9. Посада (заняття), місце роботи_________________________________
__________________________________________________________________
10. Партійність___________________________________________________
11. Якими мовами володіє__________________________________________
12. Науковий ступінь, вчене звання________________________________
13. Почесні звання, нагороди______________________________________
__________________________________________________________________
14. Чи обирався народним депутатом України, депутатом Верховної Ради Автономної Республіки Крим, депутатом місцевих рад, сільським, селищним, міським головою __________________ (так/ні)
__________________________________________________________________ (коли, якого скликання)
15. Чи має судимість за вчинення умисного злочину, якщо ця судимість не погашена і не знята у встановленому законом порядку
__________________________________________________________________ (так/ні)
16. Домашня адреса________________________________________________ (поштовий індекс, назва населеного пункту,
__________________________________________________________________ вулиці, номер будинку, квартири)
17. Телефони: службовий _______________________
домашній _______________________
Особистий підпис претендента __________________
"____"___________________ 1999 року (дата заповнення анкети)
Секретар Центральної виборчої комісії Я.ДАВИДОВИЧ
|