Про затвердження Порядку відшкодування Фондом соціального страхування від нещасних випадків на виробництві та професійних захворювань України Пенсійному фонду [...]
Пенсійний фонд, Фонд соцстраху нещасн.випадків; Постановление, Порядок, Форма типового документа от 04.03.20035-4/4
Документ z0376-03, утратил силу, текущая редакция — Утрата силы от 07.09.2018, основание - z0918-18

                                                          
ПРАВЛІННЯ ПЕНСІЙНОГО ФОНДУ УКРАЇНИ
ПРАВЛІННЯ ФОНДУ СОЦІАЛЬНОГО СТРАХУВАННЯ ВІД НЕЩАСНИХ ВИПАДКІВ
НА ВИРОБНИЦТВІ ТА ПРОФЕСІЙНИХ ЗАХВОРЮВАНЬ УКРАЇНИ
П О С Т А Н О В А
04.03.2003 N 5-4/4
Зареєстровано в Міністерстві
юстиції України
16 травня 2003 р.
за N 376/7697
{ Постанова втратила чинність на підставі Постанови
Пенсійного фонду
N 16-1/14 ( z0918-18 ) від 19.07.2018 }
Про затвердження Порядку відшкодування
Фондом соціального страхування від нещасних випадків
на виробництві та професійних захворювань України
Пенсійному фонду України витрат, пов'язаних
з виплатою пенсій по інвалідності внаслідок
нещасного випадку на виробництві або
професійного захворювання та пенсій у зв'язку
із втратою годувальника, який помер внаслідок
нещасного випадку на виробництві
або професійного захворювання
{ Щодо змін додатково див. Постанову Фонду соціального
страхування від нещасних випадків на виробництві
та професійних захворювань
N 11 ( v0011583-07 ) від 28.02.2007 }

Відповідно до Законів України "Про загальнообов'язкове
державне соціальне страхування від нещасного випадку на
виробництві та професійного захворювання, які спричинили втрату
працездатності" ( 1105-14 ), "Про страхові тарифи на
загальнообов'язкове державне соціальне страхування від нещасного
випадку на виробництві та професійного захворювання, які
спричинили втрату працездатності" ( 2272-14 ) та "Про пенсійне
забезпечення" ( 1788-12 ) правління Пенсійного фонду України та
правління Фонду соціального страхування від нещасних випадків на
виробництві та професійних захворювань України
П О С Т А Н О В Л Я Ю Т Ь:
1. Затвердити Порядок відшкодування Фондом соціального
страхування від нещасних випадків на виробництві та професійних
захворювань України Пенсійному фонду України витрат, пов'язаних з
виплатою пенсій по інвалідності внаслідок нещасного випадку на
виробництві або професійного захворювання та пенсій у зв'язку із
втратою годувальника, який помер внаслідок нещасного випадку на
виробництві або професійного захворювання (далі - Порядок), що
додається.
2. Пенсійному фонду України подати Порядок на державну
реєстрацію до Міністерства юстиції України.
3. Пенсійному фонду України та Фонду соціального страхування
від нещасних випадків на виробництві та професійних захворювань
України розробити механізм узгодження витрат, пов'язаних з
виплатою пенсій по інвалідності внаслідок нещасного випадку на
виробництві або професійного захворювання та пенсій у зв'язку із
втратою годувальника, який помер внаслідок нещасного випадку на
виробництві або професійного захворювання, зазнаних з 1 квітня
2001 року до введення в дію зазначеного Порядку, та провести
відповідні розрахунки з відшкодування зазначених витрат.
4. Контроль за виконанням цієї постанови покласти на
заступника Голови правління Пенсійного фонду України
Короневського В.М. та заступника директора виконавчої дирекції
Фонду соціального страхування від нещасних випадків на виробництві
та професійних захворювань України Сітала О.Т.
Голова правління
Пенсійного фонду України Б.Зайчук
Голова правління
Фонду соціального страхування
від нещасних випадків на виробництві
та професійних захворювань України Г.Ольховець

ЗАТВЕРДЖЕНО
Постанова правління
Пенсійного фонду України,
правління Фонду соціального
страхування від нещасних
випадків на виробництві
та професійних захворювань
України
04.03.2003 N 5-4/4
Зареєстровано в Міністерстві
юстиції України
16 травня 2003 р.
за N 376/7697

ПОРЯДОК
відшкодування Фондом соціального страхування від
нещасних випадків на виробництві та професійних
захворювань України Пенсійному фонду України витрат,
пов'язаних з виплатою пенсій по інвалідності
внаслідок нещасного випадку на виробництві
або професійного захворювання та пенсій
у зв'язку із втратою годувальника, який
помер внаслідок нещасного випадку на
виробництві або професійного захворювання

1. Цей Порядок розроблено відповідно до Законів України "Про
загальнообов'язкове державне соціальне страхування від нещасного
випадку на виробництві та професійного захворювання, які
спричинили втрату працездатності" ( 1105-14 ), "Про страхові
тарифи на загальнообов'язкове державне соціальне страхування від
нещасного випадку на виробництві та професійного захворювання, які
спричинили втрату працездатності" ( 2272-14 ) та "Про пенсійне
забезпечення" ( 1788-12 ).
2. Порядок визначає механізм відшкодування на
централізованому рівні Фондом соціального страхування від нещасних
випадків на виробництві та професійних захворювань України (далі -
Фонд соціального страхування від нещасних випадків) Пенсійному
фонду України (далі - Пенсійний фонд) витрат, пов'язаних з
виплатою пенсій по інвалідності внаслідок нещасного випадку на
виробництві або професійного захворювання та пенсій у зв'язку із
втратою годувальника, який помер внаслідок нещасного випадку на
виробництві або професійного захворювання, які призначені особам,
що застраховані згідно із Законом України "Про загальнообов'язкове
державне соціальне страхування від нещасного випадку на
виробництві та професійного захворювання, які спричинили втрату
працездатності" ( 1105-14 ) (крім осіб, зазначених у пункті 2
статті 8 цього Закону), у тому числі добровільно застраховані, та
потерпілим особам, право яких на отримання відшкодування шкоди
раніше було встановлено згідно із законодавством СРСР або
законодавством України про відшкодування шкоди, заподіяної
працівникам внаслідок травмування на виробництві або професійного
захворювання, пов'язаних з виконанням ними трудових обов'язків.
3. Відшкодуванню підлягають пенсії, призначені відповідно до
пунктів "а", "в", "г" статті 26, статей 37, 38, та пенсії,
виплачені відповідно до статей 91, 92 Закону України "Про пенсійне
забезпечення" ( 1788-12 ) в разі настання страхових випадків,
визначених Переліком обставин, за яких настає страховий випадок
державного соціального страхування громадян від нещасного випадку
на виробництві та професійного захворювання, затвердженим
постановою Кабінету Міністрів України від 21 серпня 2001 року
N 1094 ( 1094-2001-п ).
4. Відшкодуванню підлягають суми, що виплачуються відповідно
до Законів України "Про пенсійне забезпечення" ( 1788-12 ), "Про
загальнообов'язкове державне соціальне страхування від нещасного
випадку на виробництві та професійного захворювання, які
спричинили втрату працездатності" ( 1105-14 ) та інших
нормативно-правових актів, а саме: сума основного розміру пенсії по інвалідності внаслідок
нещасного випадку на виробництві або професійного захворювання та
пенсії у зв'язку із втратою годувальника, який помер внаслідок
нещасного випадку на виробництві або професійного захворювання; щомісячна цільова грошова допомога на прожиття, якщо така
надавалася пенсіонеру, який одержував вищезазначену пенсію; допомога на поховання сім'ї померлого або особі, яка
здійснила поховання особи, яка отримувала вищезазначену пенсію; сума витрат Пенсійного фонду з виплати і доставки
вищезазначених пенсій. Розмір допомоги на поховання в частині, що підлягає
відшкодуванню Фондом соціального страхування від нещасних
випадків, визначається управліннями Пенсійного фонду України в
районах, містах і районах у містах (далі - органи Пенсійного
фонду), виходячи з основного розміру вищезазначеної пенсії
померлого пенсіонера та щомісячної цільової грошової допомоги на
прожиття, якщо така надавалася пенсіонеру, який отримував
вищезазначену пенсію. Суму витрат з виплати і доставки пенсій визначають органи
Пенсійного фонду на підставі Граничних тарифів на основні послуги
зв'язку, затверджених наказом Державного комітету зв'язку та
інформатизації України від 7 червня 2002 року N 120 ( z0595-02 )
та зареєстрованих у Міністерстві юстиції України 19 липня 2002
року за N 595/6883.
5. Органи Пенсійного фонду щомісяця, до 10 числа місяця,
наступного за звітним, на підставі списку осіб, яким виплачено
пенсії по інвалідності внаслідок нещасного випадку на виробництві
або професійного захворювання та пенсії у зв'язку із втратою
годувальника, який помер внаслідок нещасного випадку на
виробництві або професійного захворювання (додаток 1), та списку
померлих осіб і осіб, знятих з обліку з інших причин, які
отримували пенсії по інвалідності внаслідок нещасного випадку на
виробництві або професійного захворювання та пенсії у зв'язку із
втратою годувальника, який помер внаслідок нещасного випадку на
виробництві або професійного захворювання (додаток 2), проводять з
відділеннями виконавчої дирекції Фонду соціального страхування від
нещасних випадків на виробництві та професійних захворювань
України в районах та містах обласного значення (далі - відділення
виконавчої дирекції Фонду соціального страхування від нещасних
випадків) звірку витрат за особовими справами потерпілих,
складають акт щомісячної звірки витрат за особовими справами
потерпілих, яким виплачено пенсії по інвалідності внаслідок
нещасного випадку на виробництві або професійного захворювання та
пенсії у зв'язку із втратою годувальника, який помер внаслідок
нещасного випадку на виробництві або професійного захворювання
(додаток 3), у якому визначають загальну суму витрат, що підлягає
відшкодуванню, та до 15 числа місяця, наступного за звітним,
подають його відповідно головним управлінням Пенсійного фонду
України в Автономній Республіці Крим, областях, містах Києві та
Севастополі (далі - головні управління Пенсійного фонду) і
управлінням виконавчої дирекції Фонду соціального страхування від
нещасних випадків на виробництві та професійних захворювань
України в Автономній Республіці Крим, областях, містах Києві та
Севастополі (далі - управління виконавчої дирекції Фонду
соціального страхування від нещасних випадків).
6. Головні управління Пенсійного фонду та управління
виконавчої дирекції Фонду соціального страхування від нещасних
випадків на підставі акта щомісячної звірки витрат за особовими
справами потерпілих, яким виплачено пенсії по інвалідності
внаслідок нещасного випадку на виробництві або професійного
захворювання та пенсії у зв'язку із втратою годувальника, який
помер внаслідок нещасного випадку на виробництві або професійного
захворювання (додаток 3), узагальнюють і узгоджують довідку про
відшкодування Фондом соціального страхування від нещасних випадків
на виробництві та професійних захворювань України Пенсійному фонду
України витрат, пов'язаних з виплатою пенсій по інвалідності
внаслідок нещасного випадку на виробництві або професійного
захворювання та пенсій у зв'язку із втратою годувальника, який
помер внаслідок нещасного випадку на виробництві або професійного
захворювання (додаток 4), та до 20 числа місяця, наступного за
звітним, подають її відповідно до Пенсійного фонду та Фонду
соціального страхування від нещасних випадків.
7. Фонд соціального страхування від нещасних випадків на
підставі довідки про відшкодування Фондом соціального страхування
від нещасних випадків на виробництві та професійних захворювань
України Пенсійному фонду України витрат, пов'язаних з виплатою
пенсій по інвалідності внаслідок нещасного випадку на виробництві
або професійного захворювання та пенсій у зв'язку із втратою
годувальника, який помер внаслідок нещасного випадку на
виробництві або професійного захворювання (додаток 4), на
централізованому рівні до 25 числа місяця, наступного за звітним,
перераховує відповідні кошти Пенсійному фонду.
8. Пенсійний фонд та Фонд соціального страхування від
нещасних випадків до 30 числа місяця, наступного за звітним,
складають у двох примірниках акт про проведене відшкодування
Фондом соціального страхування від нещасних випадків на
виробництві та професійних захворювань України Пенсійному фонду
України витрат, пов'язаних з виплатою пенсій по інвалідності
внаслідок нещасного випадку на виробництві або професійного
захворювання та пенсій у зв'язку із втратою годувальника, який
помер внаслідок нещасного випадку на виробництві або професійного
захворювання (додаток 5).
9. Органи Пенсійного фонду зобов'язані надавати відділенням
виконавчої дирекції Фонду соціального страхування від нещасних
випадків довідку про суму допомоги на поховання, виплачену сім'ї
померлого пенсіонера, який отримував пенсію по інвалідності
внаслідок нещасного випадку на виробництві або професійного
захворювання та пенсію у зв'язку із втратою годувальника, або
особі, яка здійснила поховання, у частині, що підлягає
відшкодуванню Фондом соціального страхування від нещасних випадків
на виробництві та професійних захворювань України (додаток 6) до
10 числа місяця, наступного за звітним.
10. Органи Пенсійного фонду зобов'язані надавати сім'ї
померлого пенсіонера або особі, яка здійснила поховання померлого
пенсіонера, який отримував пенсію по інвалідності внаслідок
нещасного випадку на виробництві або професійного захворювання та
пенсію у зв'язку із втратою годувальника, який помер внаслідок
нещасного випадку на виробництві або професійного захворювання, на
їх вимогу довідку про суму допомоги на поховання, виплачену
Пенсійним фондом України у частині, що підлягає відшкодуванню
Фондом соціального страхування від нещасних випадків на
виробництві та професійних захворювань України (додаток 7).
11. У разі необхідності органи Пенсійного фонду повинні
безкоштовно надавати відділенням виконавчої дирекції Фонду
соціального страхування від нещасних випадків додаткову інформацію
щодо призначення та розміру пенсій, щомісячної цільової грошової
допомоги на прожиття, допомоги на поховання і витрат на виплату та
доставку пенсій.
Начальник управління
виконання бюджету
Пенсійного фонду України Т.П.Куваєва
Начальник управління відшкодування
шкоди потерпілим центрального апарату
виконавчої дирекції Фонду
соціального страхування від нещасних
випадків на виробництві та
професійних захворювань України Т.В.Абрамова

Додаток 1
до пункту 5 Порядку
Подається:
управліннями Пенсійного фонду
України в районах, містах і
районах у містах - відділенням
виконавчої дирекції Фонду
соціального страхування від
нещасних випадків на виробництві
та професійного захворювання
України в районах та містах
обласного значення -
до 10 числа місяця,
наступного за звітним

Відділення виконавчої дирекції Фонду соціального страхування
від нещасних випадків на виробництві та професійних захворювань
України в ___________________ районі, місті обласного значення __________________ області
Управління Пенсійного фонду України в ______________ районі,
місті і районі в місті

СПИСОК
осіб, яким виплачено пенсії по інвалідності
внаслідок нещасного випадку на виробництві або
професійного захворювання та пенсії у зв'язку
із втратою годувальника, який помер внаслідок нещасного
випадку на виробництві або професійного захворювання,
у __________ місяці 200_ року
------------------------------------------------------------------------------------------------------ | N | N |Ідентифі-| Прізвище,|Місце |Група | Загальна сума витрат, що підлягає відшкодуванню, грн.| |з/п|осо- |каційний |ім'я та по|прожи-|інва- |-------------------------------------------------------| | |бово-| номер | батькові |вання |лід- | Усього | у тому числі: | | |го | ДРФО | | |ності | |-------------------------------------------| | |ра- | | | | | |основний|щомісячна|допомога на |витрати на| | |хунку| | | | | |розмір |цільова |поховання в |виплату та| | | | | | | | |пенсії |грошова |частині, що |доставку | | | | | | | | | |допомога |підлягає |пенсій | | | | | | | | | |на про- |відшкодуванню| | | | | | | | | | |життя |відповідно до| | | | | | | | | | | |пункту 4 | | | | | | | | | | | |Порядку | | |---+-----+---------+----------+------+------+-----------+--------+---------+-------------+----------| | 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 |7=8+9+10+11| 8 | 9 | 10 | 11 | | | | | | | | | | | | | |---+-----+---------+----------+------+------+-----------+--------+---------+-------------+----------| | | | | | | | | | | | | ------------------------------------------------------------------------------------------------------
Начальник управління
Пенсійного фонду України
в _______________ районі,
місті і районі у місті ________ _____________________________
(підпис) (прізвище, ім'я, по батькові)
"___" ____________ 200_ р. М.П.

Додаток 2
до пункту 5 Порядку
Подається:
управліннями Пенсійного фонду
України в районах, містах і
районах у містах - відділенням
виконавчої дирекції Фонду
соціального страхування від
нещасних випадків на виробництві
та професійного захворювання
України в районах, містах
обласного значення -
до 10 числа місяця,
наступного за звітним

Відділенню виконавчої дирекції Фонду соціального страхування
від нещасних випадків на виробництві та професійних захворювань
України у ____________________ районі, місті обласного значення _______________ області
Управління Пенсійного фонду України в _____________ районі,
місті і районі в місті

СПИСОК
померлих осіб і осіб, знятих з обліку
з інших причин, які отримували пенсії
по інвалідності внаслідок нещасного випадку
на виробництві або професійного захворювання
та пенсії у зв'язку із втратою годувальника,
який помер внаслідок нещасного випадку на
виробництві або професійного захворювання,
у ____________ місяці 200_ р.
------------------------------------------------------------------ | N | Прізвище, ім'я, | Місце проживання | Дата | Дата | |з/п | по батькові | | смерті | вибуття з | | | | | | інших | | | | | | причин | |----+-----------------+------------------+----------+-----------| | 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | |----+-----------------+------------------+----------+-----------| | | | | | | ------------------------------------------------------------------
Начальник управління
Пенсійного фонду України
в районі, місті та
районі у місті ________ _____________________________
(підпис) (прізвище, ім'я, по батькові)
"___" ____________ 200__ р.
М.П.

Додаток 3
до пункту 5 Порядку
Подається:
Управліннями Пенсійного фонду
України в районах, містах і
районах у містах - головним
управлінням Пенсійного фонду
України в Автономній Республіці
Крим, областях, містах Києві та
Севастополі -
до 15 числа місяця,
наступного за звітним;
відділеннями виконавчої дирекції
Фонду соціального страхування від
нещасних випадків на виробництві
та професійних захворювань України
в районах, містах обласного
значення - управлінням виконавчої
дирекції Фонду соціального
страхування від нещасних випадків
на виробництві та професійних
захворювань України в Автономній
Республіці Крим, областях, містах
Києві та Севастополі -
до 15 числа місяця,
наступного за звітним

АКТ
щомісячної звірки витрат за особовими справами
потерпілих, яким виплачено пенсії по інвалідності
внаслідок нещасного випадку на виробництві або
професійного захворювання та пенсії у зв'язку із
втратою годувальника, який помер внаслідок нещасного
випадку на виробництві або професійного захворювання,
за ____________ місяць 200_ р.

Управління Пенсійного фонду України в ___________________
районі, місті і районі в місті ______________ області в особі: __________________________________________________________________
(посада, прізвище, ім'я, по батькові)
підготувало списки осіб, яким виплачено пенсії по інвалідності
внаслідок нещасного випадку на виробництві або професійного
захворювання та пенсії у зв'язку з втратою годувальника, який
помер внаслідок нещасного випадку на виробництві або професійного
захворювання, у __________ місяці 200_ року у кількості ____________ осіб.
(грн.) ------------------------------------------------------------------ |Сума виплачених пенсій (основний розмір) | | |----------------------------------------------------+-----------| |Сума виплаченої щомісячної цільової грошової | | |допомоги на прожиття | | |----------------------------------------------------+-----------| |Сума витрат з виплати і доставки пенсій | | |----------------------------------------------------+-----------| |Сума допомоги на поховання, виплаченої сім'ї | | |померлого або особі, яка здійснила поховання особи, | | |яка отримувала пенсію по інвалідності внаслідок | | |нещасного випадку на виробництві або професійного | | |захворювання, у частині, що підлягає відшкодуванню | | |відповідно до пункту 4 Порядку | | |----------------------------------------------------+-----------| |Загальна сума витрат, що підлягає відшкодуванню | | ------------------------------------------------------------------
Відділення виконавчої дирекції Фонду соціального страхування
від нещасних випадків на виробництві та професійних захворювань
України в ______________________ районі (місті обласного значення) _____________ області в особі: ___________________________________
(посада, прізвище, ім'я, по батькові)
перевірило та прийняло до заліку список осіб, яким виплачено
пенсії по інвалідності внаслідок нещасного випадку на виробництві
або професійного захворювання та пенсії у зв'язку з втратою
годувальника, який помер внаслідок нещасного випадку на
виробництві або професійного захворювання, у ______________ місяці
200_ року у кількості __________ осіб.
(грн.) ------------------------------------------------------------------ |Сума виплачених пенсій (основний розмір) | | |----------------------------------------------------+-----------| |Сума виплаченої щомісячної цільової грошової | | |допомоги на прожиття | | |----------------------------------------------------+-----------| |Сума витрат з виплати і доставки пенсій | | |----------------------------------------------------+-----------| |Сума допомоги на поховання, виплаченої сім'ї | | |померлого або особі, яка здійснила поховання особи, | | |яка отримувала пенсію по інвалідності внаслідок | | |нещасного випадку на виробництві або професійного | | |захворювання, у частині, що підлягає відшкодуванню | | |відповідно до пункту 4 Порядку | | |----------------------------------------------------+-----------| |Загальна сума витрат, що підлягає відшкодуванню | | ------------------------------------------------------------------
Начальник управління Начальник відділення виконавчої
Пенсійного фонду України в дирекції Фонду соціального
районі, місті і районі у страхування від нещасних випадків
місті на виробництві та професійних
захворювань України в районі,
місті обласного значення
________ __________________ ________ _______________________
(підпис) (прізвище, ім'я, (підпис) (прізвище, ім'я,
по батькові) по батькові)
"___" ____________ 200_ р. "___" ____________ 200_ р.
М.П. М.П.

Додаток 4
до пункту 6 Порядку
Подається:
Головними управліннями Пенсійного
фонду України в Автономній
Республіці Крим, областях, містах
Києві та Севастополі - Пенсійному
фонду України -
до 20 числа місяця,
наступного за звітним;
Управліннями виконавчої дирекції
Фонду соціального страхування від
нещасних випадків на виробництві
та професійного захворювання
України в Автономній Республіці
Крим, областях, містах Києві
та Севастополі - Фонду соціального
страхування від нещасних випадків
на виробництві та професійних
захворювань України -
до 20 числа місяця,
наступного за звітним

ДОВІДКА
про відшкодування Фондом соціального страхування
від нещасних випадків на виробництві та
професійних захворювань України Пенсійному фонду
України витрат, пов'язаних з виплатою пенсій по
інвалідності внаслідок нещасного випадку на
виробництві або професійного захворювання та
пенсій у зв'язку із втратою годувальника,
який помер внаслідок нещасного випадку на
виробництві або професійного захворювання,
________________________________________________
(Автономної Республіки Крим, області,
містах Києві та Севастополі)
за ____________ місяць 200__ р.
------------------------------------------------------------------ |Кількість|Загальна | у тому числі: | | осіб |сума вит- |-------------------------------------------| | |рат, що |основний|щомісячна |допомога на |витрати | | |підлягає |розмір |цільова |поховання в |на вип- | | |відшкоду- |пенсії |грошова |частині, що |лату та | | |ванню, | |допомога на|підлягає |доставку| | |грн. | |прожиття |відшкодуванню|пенсій | | |2=3+4+5+6 | | |відповідно до| | | | | | |пункту 4 | | | | | | |Порядку | | |---------+----------+--------+-----------+-------------+--------| | 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | |---------+----------+--------+-----------+-------------+--------| | | | | | | | ------------------------------------------------------------------
Начальник головного Начальник управління виконавчої
управління Пенсійного фонду дирекції Фонду соціального
України в Автономній страхування від нещасних випадків
Республіці Крим, областях, на виробництві та професійних
містах Києві та Севастополі захворювань України в Автономній
Республіці Крим, областях,
містах Києві та Севастополі
________ __________________ ________ _______________________
(підпис) (прізвище, ім'я, (підпис) (прізвище, ім'я,
по батькові) по батькові)
"___" ____________ 200_ р. "___" ____________ 200_ р.
М.П. М.П.

Додаток 5
до пункту 8 Порядку

АКТ
про проведене відшкодування Фондом соціального страхування
від нещасних випадків на виробництві та професійних
захворювань України Пенсійному фонду України витрат,
пов'язаних з виплатою пенсій по інвалідності внаслідок
нещасного випадку на виробництві або професійного
захворювання та пенсій у зв'язку із втратою годувальника,
який помер внаслідок нещасного випадку на виробництві
або професійного захворювання,
за ____________ місяць 200_ р.

Пенсійний фонд України в особі ______________________________
(заступник Голови правління
Пенсійного фонду України)
та Фонд соціального страхування від нещасних випадків на
виробництві та професійних захворювань України в особі __________________________________________________________________
(заступник директора виконавчої дирекції Фонду соціального __________________________________________________________________
страхування від нещасних випадків на виробництві та __________________________________________________________________
професійних захворювань України)
засвідчують, що за ____________ місяць 200_ р. Пенсійному фонду
України проведено відшкодування витрат, пов'язаних з виплатою
пенсій по інвалідності внаслідок нещасного випадку на виробництві
або професійного захворювання та пенсій у зв'язку із втратою
годувальника, який помер внаслідок нещасного випадку на
виробництві або професійного захворювання в таких обсягах:
(грн.) ------------------------------------------------------------------ |Заборгованість з відшкодування витрат на початок | | |звітного місяця | | |----------------------------------------------------+-----------| |Загальна сума витрат, що підлягає відшкодуванню | | |Пенсійному фонду України, усього | | |----------------------------------------------------+-----------| |Відшкодовано Фондом соціального страхування від | | |нещасних випадків на виробництві та професійних | | |захворювань України Пенсійному фонду України, усього| | |----------------------------------------------------+-----------| |Заборгованість з відшкодування витрат | | |на ____________ місяця 200_ р. | | ------------------------------------------------------------------
Заступник Голови правління Заступник директора виконавчої
Пенсійного фонду України дирекції Фонду соціального
страхування від нещасних випадків
на виробництві та професійних
захворювань України
________ __________________ ________ _______________________
(підпис) (прізвище, ім'я, (підпис) (прізвище, ім'я,
по батькові) по батькові)
"___" ____________ 200_ р. "___" ____________ 200_ р.
М.П. М.П.

Додаток 6
до пункту 9 Порядку
Подається:
управліннями Пенсійного фонду
України в районах, містах і
районах у містах - відділенням
виконавчої дирекції Фонду
соціального страхування від
нещасних випадків на виробництві
та професійних захворювань України
в районах, містах обласного
значення -
до 10 числа місяця,
наступного за звітним

Відділення виконавчої дирекції Фонду соціального страхування
від нещасних випадків на виробництві та професійних захворювань
України в __________________ районі, місті обласного значення _________________ області
Управління Пенсійного фонду України в ___________ районі,
місті і районі в місті

ДОВІДКА
про суму допомоги на поховання, виплачену сім'ї
померлого, який отримував пенсію по інвалідності
внаслідок нещасного випадку на виробництві або
професійного захворювання та пенсію у зв'язку
із втратою годувальника, або особі, яка здійснила
поховання, у частині, що підлягає відшкодуванню
Фондом соціального страхування від нещасних випадків
на виробництві та професійних захворювань України
в _______ місяці 200_ р.

--------------------------------------------------------------------------------------------------------------- | N | N |Ідентифіка-| Прізвище,| Місце | Сума | у тому числі: | Сума |Прізвище, | |з/п |особового | ційний | ім'я, по |проживання|пенсії, яку |------------------| виплаченої |ім'я, по | | | рахунку |номер ДРФО | батькові |померлого | отримував |основний|Щомісячна| допомоги на |батькові, | | |померлого |померлого |померлого |пенсіонера| пенсіонер |розмір | цільова | поховання у |місце прожи- | | |пенсіонера|пенсіонера |пенсіонера| |за рахунок |пенсії | грошова | частині, що |вання особи, | | | | | | | коштів | |допомога | підлягає |яка отримала | | | | | | | Фонду | | на |відшкодуванню|допомогу на | | | | | | |соціального | |прожиття |відповідно до|поховання, | | | | | | |страхування | | | пункту 4 |N та серія | | | | | | | від | | | Порядку, |паспорта, ким| | | | | | | нещасних | | | грн. |виданий, | | | | | | |випадків на | | | |коли, іденти-| | | | | | |виробництві,| | | |фікаційний | | | | | | | грн. | | | |номер ДРФО | |----+----------+-----------+----------+----------+------------+--------+---------+-------------+-------------| | 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | 10 | |----+----------+-----------+----------+----------+------------+--------+---------+-------------+-------------| | | | | | | | | | | | ---------------------------------------------------------------------------------------------------------------
Начальник управління Пенсійного
фонду України в _______________
районі, місті і районі у місті ________ _________________
(підпис) (прізвище, ім'я,
"___" ___________ 200__ р. по батькові)
М.П.

Додаток 7
до пункту 10 Порядку

Управління Пенсійного фонду України
в _________________________ районі,
місті і районі в місті ___________________________________
(Автономної Республіки Крим, області,
містах Києві та Севастополі)
N ___ "___" __________ 200_ р.

ДОВІДКА
про суму допомоги на поховання, виплачену
Пенсійним фондом України у частині, що
підлягає відшкодуванню Фондом соціального
страхування від нещасних випадків на виробництві
та професійних захворювань України

Видана сім'ї померлого в особі ______________________________
(прізвище, ім'я, по батькові,
N та серія паспорта, ким виданий)
або особі, яка здійснила поховання _______________________________
(прізвище, ім'я, по батькові,
N та серія паспорта, ким виданий)
для пред'явлення відділенню виконавчої дирекції Фонду соціального
страхування від нещасних випадків на виробництві та професійних
захворювань України в __________ районі, місті обласного значення
Сума виплаченої допомоги на поховання померлого пенсіонера _________________________________________________________________,
(прізвище, ім'я, по батькові, N особового рахунку)
який отримував пенсію по інвалідності внаслідок нещасного випадку
на виробництві або професійного захворювання або пенсію у зв'язку
із втратою годувальника, який помер внаслідок нещасного випадку на
виробництві або професійного захворювання, у частині, що підлягає
відшкодуванню Фондом соціального страхування від нещасних випадків
на виробництві та професійних захворювань України, становить ___________ грн. (___________________ грн.).
(словами)
Начальник управління Пенсійного
фонду України в _______________
районі, місті і районі у місті ________ _________________
(підпис) (прізвище, ім'я,
"___" ___________ 200__ р. по батькові)
М.П.



вверх