Document 1377-2003-п, first version — Adoption on August 28, 2003
( Attention! This version is not current. Go to the current one? )

                                                          
КАБІНЕТ МІНІСТРІВ УКРАЇНИ
П О С Т А Н О В А
від 28 серпня 2003 р. N 1377
Київ
Про затвердження Порядку ведення обліку дітей, які
можуть бути усиновлені, осіб, які бажають усиновити
дитину, та здійснення нагляду за дотриманням
прав дітей після усиновлення

З метою реалізації положень Сімейного кодексу України
( 2947-14 ) щодо усиновлення дітей Кабінет Міністрів України
п о с т а н о в л я є:
1. Затвердити Порядок ведення обліку дітей, які можуть бути
усиновлені, осіб, які бажають усиновити дитину, та здійснення
нагляду за дотриманням прав дітей після усиновлення (додається).
2. Визнати такими, що втратили чинність:
постанову Кабінету Міністрів України від 20 липня 1996 р.
N 775 ( 775-96-п ) "Про затвердження Порядку передачі дітей, які є
громадянами України, на усиновлення громадянам України та
іноземним громадянам і здійснення контролю за умовами їх
проживання у сім'ях усиновителів" (ЗП України, 1996 р., N 14,
ст. 394);
постанову Кабінету Міністрів України від 22 червня 1999 р.
N 1108 ( 1108-99-п ) "Про внесення змін і доповнень до Порядку
передачі дітей, які є громадянами України, на усиновлення
громадянам України та іноземним громадянам і здійснення контролю
за умовами Їх проживання у сім'ях усиновителів" (Офіційний вісник
України, 1999 р., N 25, ст. 1177).
3. Ця постанова набирає чинності з 1 січня 2004 року.

Прем'єр-міністр України В.ЯНУКОВИЧ
Інд. 28

ЗАТВЕРДЖЕНО
постановою Кабінету Міністрів України
від 28 серпня 2003 р. N 1377
ПОРЯДОК
ведення обліку дітей, які можуть бути усиновлені, осіб,
які бажають усиновити дитину, та здійснення нагляду
за дотриманням прав дітей після усиновлення

Облік дітей, які можуть бути усиновлені
1. Керівники закладів, у яких перебувають діти, позбавлені
батьківського піклування, а також посадові особи органів опіки та
піклування протягом семи днів після отримання відомостей про таких
дітей надсилають письмове повідомлення про них до відділу освіти
районної, районної у мм. Києві та Севастополі держадміністрації,
виконавчого комітету міської, районної у місті ради (далі - відділ
освіти) за місцем проживання дитини, а у разі, коли місце
проживання дитини не визначене, - за місцем її перебування.
2. Відділ освіти протягом семи днів після надходження
повідомлення про дитину, позбавлену батьківського піклування,
заносить дані про неї до книги первинного обліку дітей,
позбавлених батьківського піклування (далі - первинний облік), яка
ведеться за формою згідно з додатком 1.
3. Діти, покинуті в пологовому будинку, іншому закладі
охорони здоров'я, або яких відмовилися забрати батьки чи інші
родичі, та підкинуті чи знайдені діти влаштовуються до дитячого
закладу на підставі акта, складеного адміністрацією цього закладу
у присутності представника органу внутрішніх справ або органами
внутрішніх справ за формою ( z0401-04 ), затвердженою МОЗ разом з
МВС, а також на підставі рішення районної, районної у мм. Києві та
Севастополі держадміністрації, виконавчого комітету міської,
районної у місті ради за місцем розташування пологового будинку,
іншого закладу охорони здоров'я і документів, підготовлених
відділом освіти.
У разі переведення або влаштування дитини до дитячого закладу
іншого району (міста) разом з відповідними документами подаються
відомості про те, в якому відділі освіти дитина перебуває на
первинному обліку.
4. Якщо протягом місяця після взяття дитини на первинний
облік не виявилося осіб, які бажають її усиновити або взяти під
опіку чи піклування, відділ освіти за місцем проживання дитини, а
у разі коли місце проживання дитини не визначене - за місцем її
перебування, складає анкету дитини за зразком згідно з додатком 2
у трьох примірниках, які засвідчуються органом, що прийняв рішення
про влаштування дитини до дитячого закладу.
Два примірники анкети передаються відповідно до Міністерства
освіти Автономної Республіки Крим, Головного управління освіти і
науки Київської міськдержадміністрації, управління освіти і науки
обласної, Севастопольської міської держадміністрації.
За наявності у дитини, взятої на первинний облік, малолітніх
та неповнолітніх братів або сестер у правому верхньому куті першої
сторінки анкети проставляється штамп "Має братів (сестер)".
5. Міністерство освіти Автономної Республіки Крим, Головне
управління освіти і науки Київської міськдержадміністрації,
управління освіти і науки обласної, Севастопольської міської
держадміністрації:
на підставі отриманих анкет протягом п'яти робочих днів бере
дітей, які можуть бути усиновлені, на регіональний облік;
якщо протягом місяця перебування дитини на регіональному
обліку не виявилося осіб, які бажають усиновити або взяти її під
опіку чи піклування, передає один примірник анкети, засвідчений
Головою (заступником) Ради міністрів Автономної Республіки Крим,
головою (заступником) обласної, Київської та Севастопольської
міської держадміністрації, до Центру з усиновлення дітей.
Центр з усиновлення дітей протягом п'яти робочих днів на
підставі отриманих анкет бере дітей, які можуть бути усиновлені,
на централізований облік.
6. У разі зміни правового статусу дитини, яка перебуває на
централізованому обліку (поновлення батьківських прав, усиновлення
тощо), відділ освіти за місцем перебування (проживання) дитини
протягом семи робочих днів повідомляє про це одночасно відділ
освіти, де дитина перебуває на первинному обліку, відповідно
Міністерство освіти Автономної Республіки Крим, Головне управління
освіти і науки Київської міськдержадміністрації, управління освіти
і науки обласної, Севастопольської міської держадміністрації та
Центр з усиновлення дітей.
7. Відділ освіти за місцем перебування (проживання) дитини
після закінчення річного строку перебування дитини на первинному
обліку протягом семи робочих днів надсилає до Центру з усиновлення
дітей уточнену інформацію про правовий статус, місце перебування
(проживання) дитини і висновок про стан її здоров'я, фізичний та
розумовий розвиток, складений за формою згідно з додатком 3.
8. Діти знімаються з первинного, регіонального та
централізованого обліку в разі:
1) поновлення батьківських прав;
2) усиновлення;
3) установлення опіки чи піклування, якщо відсутня згода
опікуна чи піклувальника на усиновлення дитини;
4) досягнення повноліття;
5) смерті.
Облік осіб, які бажають усиновити дитину
9. Громадяни України, які бажають усиновити дитину,
звертаються з письмовою заявою до відділу освіти за місцем
проживання, а ті, що проживають за межами України, - до Центру з
усиновлення дітей.
До заяви додаються такі документи:
1) довідка про заробітну плату або копія декларації про
доходи, засвідчена в установленому порядку;
2) копія свідоцтва про шлюб, якщо заявники перебувають у
шлюбі;
3) висновок про стан здоров'я кожного заявника, складений за
формою згідно з додатком 4;
4) нотаріально засвідчена письмова згода на усиновлення
другого з подружжя (у разі усиновлення дитини одним з подружжя),
якщо інше не передбачено законодавством;
5) довідка про наявність чи відсутність судимості, видана
органами внутрішніх справ за місцем проживання.
10. Іноземці, які бажають усиновити дитину, яка є
громадянином України і проживає на її території, звертаються з
письмовою заявою до Центру з усиновлення дітей.
Крім документів, зазначених у пункті 9 цього Порядку,
іноземці разом із заявою подають:
1) висновок, виданий компетентним органом країни проживання,
що підтверджує їх можливість бути усиновлювачами, із зазначенням
житлово-побутових умов, біографічних даних, складу сім'ї,
наявності власних дітей та інших відомостей. Якщо висновок видано
недержавним органом, до нього додається копія ліцензії на
провадження цим органом діяльності, пов'язаної з усиновленням;
2) дозвіл компетентного органу країни проживання на в'їзд і
постійне проживання усиновленої дитини;
3) копію паспорта або іншого документа, що посвідчує особу;
4) довідку про наявність чи відсутність судимості, видану
компетентним органом країни проживання;
5) зобов'язання заявника у місячний строк після в'їзду дитини
до країни постійного проживання поставити її на облік у
відповідній консульській установі чи дипломатичному представництві
України (із зазначенням, в якій саме установі, представництві) та
подавати цій установі, представництву періодичний звіт, складений
за формою згідно з додатком 5 (не менше ніж один раз на рік), про
умови проживання і виховання дитини, а також надавати можливість
її представникові спілкуватися з дитиною.
Зазначені документи іноземців легалізуються (крім копії
паспорта або іншого документа, що посвідчує особу) у відповідній
закордонній дипломатичній установі України, якщо інше не
передбачено міжнародними договорами України, і подаються разом з
їх перекладом на українську мову Центрові з усиновлення дітей.
11. Відділ освіти протягом 10 робочих днів після отримання
від громадян України заяви про бажання усиновити дитину складає
акт про обстеження їх житлово-побутових умов, розглядає питання
про можливість усиновлення дитини і готує відповідний висновок. У
разі прийняття позитивного рішення ставить на облік як кандидатів
в усиновлювачі із занесенням даних про них до книги обліку
кандидатів в усиновлювачі, яка ведеться за формою згідно з
додатком 6. За бажанням заявників їм видається висновок разом з
документами, на підставі яких вони можуть звернутися до
Міністерства освіти Автономної Республіки Крим, Головного
управління освіти і науки Київської міськдержадміністрації,
управління освіти і науки обласної, Севастопольської міської
держадміністрації, будь-якого відділу освіти або Центру з
усиновлення дітей, де заявникам роз'яснюються умови усиновлення,
права та обов'язки, що виникають у зв'язку з усиновленням.
12. Центр з усиновлення дітей протягом 20 робочих днів
розглядає заяву громадян України, що проживають за її межами, та
іноземців. У разі прийняття позитивного рішення ставить їх на
облік як кандидатів в усиновлювачі із занесенням даних про них до
книги обліку кандидатів в усиновлювачі. Дата приїзду кандидатів в
усиновлювачі для ознайомлення з інформацією, що міститься у
централізованому банку даних дітей, які можуть бути усиновлені,
погоджується із Центром з усиновлення дітей.
У разі відмови у взятті на облік заявнику надсилається
обґрунтована відповідь у письмовій формі разом з поданими ним
документами.
13. Строк дії документів стосовно усиновлення - один рік з
дня їх видачі, якщо інше не передбачено законодавством країни, в
якій видані ці документи.
14. Міністерство освіти Автономної Республіки Крим, Головне
управління освіти і науки Київської міськдержадміністрації,
управління освіти і науки обласної, Севастопольської міської
держадміністрації, відділ освіти та Центр з усиновлення дітей
надають кандидатам в усиновлювачі - громадянам України інформацію
про дітей, які перебувають на первинному, регіональному та
централізованому обліку, і видають направлення до відповідного
дитячого закладу для знайомства та встановлення контакту з дитиною
за формою, що затверджується Центром з усиновлення дітей.
15. Центр з усиновлення дітей надає іноземцям - кандидатам в
усиновлювачі інформацію про дитину, яка перебуває на
централізованому обліку більше року, якщо інше не передбачено
законодавством, та видає направлення до районної, районної у
мм. Києві та Севастополі держадміністрації, виконавчого комітету
міської, районної у місті ради для організації знайомства та
встановлення контакту з дитиною за формою, що затверджується
Центром з усиновлення дітей.
Строк дії направлення - 10 робочих днів з дня видачі.
Разом з направленням іноземцям повертаються їх документи,
прошнуровані, опечатані та завірені підписом керівника Центру з
усиновлення дітей, із зазначенням номера, за яким кандидат в
усиновлювачі перебуває на обліку в Центрі.
16. У разі невстановлення кандидатом в усиновлювачі контакту
з конкретною дитиною районна, районна у мм. Києві та Севастополі
держадміністрації, виконавчий комітет міської, районної у місті
ради письмово повідомляє про це Центр з усиновлення дітей.
17. Кандидати в усиновлювачі - громадяни України, які не
змогли встановити контакт з дитиною, можуть звернутися до
Міністерства освіти Автономної Республіки Крим, Головного
управління освіти і науки Київської міськдержадміністрації,
управління освіти і науки обласної, Севастопольської міської
держадміністрації, будь-якого відділу освіти або Центру з
усиновлення дітей, а громадяни України, що проживають за її
межами, та іноземці - до Центру з усиновлення дітей для отримання
повторного направлення.
18. Після встановлення контакту з дитиною кандидати в
усиновлювачі звертаються до відділу освіти за місцем перебування
дитини із заявою про бажання усиновити її.
Заява складається українською мовою. У заяві зазначаються
прізвище, ім'я, по батькові, місце проживання кандидата в
усиновлювачі, а також прізвище, ім'я, по батькові, вік, місце
перебування (проживання) дитини.
19. Керівник дитячого закладу, де перебуває дитина, чи особа,
в якої вона проживає, за запитом відділу освіти, до якого
звернулися кандидати в усиновлювачі із заявою про бажання
усиновити конкретну дитину, подає такі документи:
1) свідоцтво про народження дитини;
2) свідоцтво про смерть батьків дитини або копію рішення суду
про позбавлення їх батьківських прав чи визнання недієздатними;
3) нотаріально засвідчену згоду батьків, опікуна чи
піклувальника дитини на її усиновлення;
4) згоду дитячого закладу, в якому перебуває дитина, на її
усиновлення;
5) документи, які підтверджують, що батьки понад шість
місяців без поважних причин не проживають з дитиною, не виявляють
батьківської турботи та піклування, не виховують та не утримують
її;
6) висновок про стан здоров'я, фізичний та розумовий розвиток
дитини;
7) довідку керівника дитячого закладу про факт особистого
знайомства кандидата в усиновлювачі з дитиною та встановлення
контакту між ними.
20. Відділ освіти за місцем перебування (проживання) дитини
на підставі заяви кандидата в усиновлювачі та документів,
зазначених у пунктах 9, 10, 14, 15 і 19 цього Порядку, протягом 10
робочих днів готує громадянам України висновок про доцільність
усиновлення та відповідність його інтересам дитини для подання до
суду, а іноземцям - для подання до Центру з усиновлення дітей для
отримання згоди на усиновлення.
Висновок про доцільність усиновлення та відповідність його
інтересам дитини, що усиновлюється іноземцем, засвідчується
керівником (заступником керівника) районної, районної у мм. Києві
та Севастополі держадміністрації, виконавчого комітету міської,
районної у місті ради за місцем перебування (проживання) дитини. У
висновку зазначаються країна проживання кандидатів в усиновлювачі,
найменування і адреса органу, що видав висновок про їх можливість
бути усиновлювачами, номер, за яким кандидати в усиновлювачі
перебувають на обліку в Центрі з усиновлення дітей, та правові
підстави для усиновлення дитини. До висновку додаються копії
документів за запитом Центру з усиновлення дітей.
21. Після отримання висновку про доцільність усиновлення та
відповідність його інтересам дитини іноземці звертаються до Центру
з усиновлення дітей з письмовою заявою про надання згоди на
усиновлення дитини.
Центр з усиновлення дітей на підставі цих документів протягом
п'яти робочих днів розглядає питання про надання згоди на
усиновлення дитини, готує висновок і видає його кандидатові в
усиновлювачі для подання до суду.
У разі відмови в наданні згоди на усиновлення дитини Центр з
усиновлення дітей надає заявнику обґрунтовану відповідь у
письмовій формі.
Для отримання згоди Центру з усиновлення дітей на усиновлення
дитини, яка має громадянство України, але проживає за її межами,
іноземці подають (через відповідну консульську установу чи
дипломатичне представництво України або безпосередньо до Центру)
документи, зазначені у пунктах 9 і 10 цього Порядку, а також
висновок відповідної консульської установи чи дипломатичного
представництва України про доцільність усиновлення та
відповідність його інтересам дитини.
22. У разі усиновлення одним з подружжя дитини другого з
подружжя ця особа звертається до відділу освіти за місцем
проживання дитини з відповідною заявою. До заяви додаються
документи, зазначені у пункті 9 цього Порядку, свідоцтво про
народження дитини, свідоцтво про смерть одного з батьків або копія
рішення суду про позбавлення батьківських прав чи визнання їх
недієздатними, та згода батька (матері) на усиновлення, засвідчена
нотаріусом. Іноземці, крім цього, подають документи, зазначені у
підпунктах 1-3 пункту 10 цього Порядку.
23. Кандидат в усиновлювачі має право:
ознайомитися з особовою справою дитини, яка може бути
усиновлена;
провести додаткове медичне обстеження дитини, яка може бути
усиновлена, у державному або комунальному закладі охорони здоров'я
в присутності представника дитячого закладу.
24. Усиновлення дітей проводиться на підставі рішення суду.
Суд, що постановив рішення про усиновлення дитини іноземцем,
у десятиденний строк після набрання судовим рішенням чинності
подає Центрові з усиновлення дітей засвідчену в установленому
порядку копію рішення суду.
25. Усиновлювач зобов'язаний особисто забрати дитину з місця
її перебування (проживання) після пред'явлення копії рішення суду
про усиновлення.
26. Кандидати в усиновлювачі знімаються з обліку у разі:
1) усиновлення дитини;
2) закінчення строку дії документів стосовно усиновлення;
3) подання кандидатом в усиновлювачі відповідної письмової
заяви тощо.
Здійснення нагляду за дотриманням прав
дітей після їх усиновлення
27. Відділ освіти за місцем проживання усиновлювача щороку
протягом перших трьох років після усиновлення дитини перевіряє
умови її проживання та виховання. За результатами перевірки
складається звіт, в якому зазначаються відомості про стан
здоров'я, фізичний та розумовий розвиток дитини, стосунки в
родині. Перевірка проводиться із збереженням таємниці усиновлення.
Якщо буде виявлено порушення прав дитини, відділ освіти
протягом місяця вживає заходів до усунення порушення та у разі
потреби звертається з клопотанням до суду про скасування
усиновлення.
28. МЗС реєструє усиновлених іноземцями дітей, які є
громадянами України, на підставі поданої усиновлювачами копії
рішення суду про усиновлення. Форма реєстру затверджується МЗС.
29. Облік дітей, які усиновлені іноземцями і проживають за
межами України, та нагляд за дотриманням їхніх прав до досягнення
ними 18-річного віку здійснює відповідна консульська установа чи
дипломатичне представництво України за дорученням МЗС.
Для здійснення нагляду за дотриманням прав дітей, які
усиновлені іноземцями і проживають за межами України, Центр з
усиновлення дітей у місячний строк після отримання копії рішення
суду про усиновлення дитини надсилає до МЗС копію зобов'язання
усиновлювача про постановку дитини в місячний строк після в'їзду
до країни постійного проживання на облік у відповідній
консульській установі чи дипломатичному представництві України,
подання цій установі чи представництву періодичної інформації про
умови проживання і виховання дитини, а також надання можливості її
представнику спілкуватися з дитиною.
30. МЗС у місячний строк після отримання документів з Центру
з усиновлення дітей надсилає до відповідної консульської установи
чи дипломатичного представництва України доручення щодо постановки
її на консульський облік та здійснення нагляду за дотриманням її
прав.
Консульська установа чи дипломатичне представництво України
здійснює нагляд за дотриманням прав усиновленої дитини на підставі
доручення МЗС та загальновизнаних принципів і норм міжнародного
права щодо захисту прав дітей і раз на рік протягом перших трьох
років, а потім - через кожні три роки надсилає інформацію до МЗС
для подальшої передачі її Центру з усиновлення дітей.

Зразок Додаток 1
до Порядку
КНИГА
первинного обліку дітей, позбавлених батьківського піклування
________________________________________________________
(відділ освіти) ________________________________________________________

Розпочато _________ 200_ р.
з N ________
Закінчено _________ 200_ р.
N __________
---------------------------------------------------------------------------- N |Дата |Від кого |Прізвище,|Дата і|Місце |Хто |Прізвище,|Місце з/п|взяття|надійшло |ім'я, по |місце |перебу-|здійснює |ім'я, по |перебу- |дитини|повідомлення|батькові |народ-|вання |нагляд і |батькові |вання |на |про дитину, |дитини |ження |(прожи-|утримання|батька, |(прожи- |облік |підстави | |дитини|вання) |дитини на|матері |вання) | |для взяття | | |дитини |момент | |батьків | |її на облік | | |на час |взяття її| | | | | | |взяття |на облік | | | | | | |її на | | | | | | | |облік | | | ----------------------------------------------------------------------------
---------------------------------------------------------------------------- Інші |Відомості |Заходи |Відомості |Вид влаш-|Зміна |Дата |При- родичі, |про майно,|для збе-|про призна-|тування, |соціаль- |подання |мітка місце їх|житло, що |реження |чення пен- |адреса |ного |анкети | прожи- |належить |майна, |сії, дер- |дитини |статусу |дитини до| вання |дитині |житла, |жавної |після її |дитини, |регіона- | | |що нале-|допомоги |влашту- |підстави |льного | | |жить |тощо |вання |для цього|банку | | |дитині | | | |даних | ----------------------------------------------------------------------------

Зразок Додаток 2
до Порядку
АНКЕТА ДИТИНИ
N ___________

__________________________________________________________________
(відділ освіти районної, районної у мм. Києві та Севастополі держадміністрації, виконавчого комітету міської, районної
у місті ради)
Відомості про дитину: ____________________________________________
(прізвище, ім'я, по батькові) стать ______________ дата народження _____________________________
(число, місяць, рік) місце народження _________________________________________________
(держава, область, район, населений пункт) свідоцтво про народження:
номер _____________ серія _____________ дата видачі ______________
соціальний статус ________________________________________________
(позбавлена батьківського піклування, сирота)
особливі прикмети ________________________________________________
(зріст, вага, колір очей, колір волосся тощо)
особливості характеру ____________________________________________
(товариська, замкнута тощо) місце перебування (проживання) ___________________________________
(адреса) висновок про стан здоров'я _______________________________________ __________________________________________________________________
Відомості про батьків:
мати _____________________________________________________________
(прізвище, ім'я, по батькові) дата народження __________________________________________________
(число, місяць, рік) місце перебування (проживання) ___________________________________
соціальна довідка ________________________________________________
(місце роботи, стан здоров'я) батько ___________________________________________________________
(прізвище, ім'я, по батькові) дата народження __________________________________________________
(число, місяць, рік) місце перебування (проживання) ___________________________________
соціальна довідка ________________________________________________
(місце роботи, стан здоров'я)
Відомості про братів, сестер та інших родичів ____________________
(прізвище, ім'я, __________________________________________________________________
по батькові, рік народження) __________________________________________________________________
(місце перебування (проживання)
Правові підстави для усиновлення _________________________________
(свідоцтво про смерть батьків, __________________________________________________________________
наявність акта про підкинення дитини, рішення суду про позбавлення __________________________________________________________________
батьківських прав чи визнання батьків недієздатними, письмова __________________________________________________________________
згода на усиновлення тощо)
Додаткова інформація _____________________________________________
До анкети додається фотокартка дитини.
Керівник (заступник керівника)
відділу освіти __________ ____________________
(підпис) (ініціали, прізвище)
М.П.
"___" __________ 200_ р.
Голова (заступник голови)
райдержадміністрації
(виконкому) __________ ____________________
(підпис) (ініціали, прізвище)
М.П.
"___" __________ 200_ р.
Засвідчено:
Міністр (заступник Міністра)
освіти Автономної Республіки
Крим, начальник (заступник
начальника) Головного
управління освіти і науки
Київської міської
держадміністрації, управління
освіти і науки обласних,
Севастопольської
міської держадміністрацій __________ ____________________
(підпис) (ініціали, прізвище)
М.П.
"___" __________ 200_ р.
Голова (заступник голови) Ради
міністрів Автономної Республіки
Крим, голова (заступник голови)
обласної (міської)
держадміністрації __________ ____________________
(підпис) (ініціали, прізвище)
М.П.
"___" __________ 200_ р.

Зразок Додаток 3
до Порядку
ВИСНОВОК
про стан здоров'я, фізичний та розумовий
розвиток дитини

Прізвище, ім'я, по батькові ______________________________________ __________________________________________________________________
Дата і місце народження __________________________________________ __________________________________________________________________
Місце проживання (перебування) ___________________________________
(адреса) __________________________________________________________________ __________________________________________________________________
Дані медичного обстеження
Невролог __________________________ ____________________________
(діагноз) (дата) Психіатр __________________________ ____________________________
Дерматовенеролог __________________ ____________________________
Хірург (ортопед) __________________ ____________________________
Онколог
(за показаннями) __________________ ____________________________
Гематолог
(за показаннями) __________________ ____________________________
ЛОР _______________________________ ____________________________
Офтальмолог _______________________ ____________________________
Педіатр ___________________________ ____________________________
Остаточний висновок _________________________________________ шифр
Керівник лікувально-
профілактичного закладу __________ ____________________
(підпис) (ініціали, прізвище)
М.П. "___" __________ 200_ р.

Зразок Додаток 4
до Порядку
ВИСНОВОК
про стан здоров'я громадянина

Прізвище, ім'я, по батькові ______________________________________ __________________________________________________________________
Дата і місце народження __________________________________________ __________________________________________________________________
Місце проживання (перебування) ___________________________________
(адреса) __________________________________________________________________ __________________________________________________________________
Дані медичного обстеження
Дерматовенеролог ___________________________ ___________________
(діагноз) (дата) Психіатр ___________________________________ ___________________
Фтизіатр ___________________________________ ___________________
Терапевт ___________________________________ ___________________
Нарколог ___________________________________ ___________________
Дані лабораторного дослідження
Реакція Вассермана _______________________________________________
(дата, номер, результат)
ВІЛ-інфікованість ________________________________________________
(відповідно до законодавства) (дата, номер, результат)
Остаточний висновок ______________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________
Керівник лікувально-
профілактичного закладу __________ ____________________
(підпис) (ініціали, прізвище)
М.П. "___" ____________ 200_ р.

Зразок Додаток 5
до Порядку
ЗВІТ
про усиновлену дитину

Попереднє прізвище та ім'я усиновленої дитини ____________________ __________________________________________________________________
Нове прізвище та ім'я усиновленої дитини _________________________ __________________________________________________________________
Дата народження усиновленої дитини _______________________________
Дата прийняття рішення суду про усиновлення, номер справи у суді __________________________________________________________________
Місце перебування (проживання) ___________________________________
(адреса) Стан здоров'я ____________________________________________________ __________________________________________________________________
Фізичний та розумовий розвиток ___________________________________ __________________________________________________________________
Пристосування до сім'ї ___________________________________________ __________________________________________________________________
Дитячий садок, друзі, оточення сім'ї _____________________________ __________________________________________________________________
Батьки: батько _______________________ _________________________
(підпис) (ініціали, прізвище)
мати _______________________ _________________________
(підпис) (ініціали, прізвище)
"___" ____________ 200_ р.

Зразок Додаток 6
до Порядку
КНИГА
обліку кандидатів в усиновлювачі

Розпочато _______ 200_ р.
з N ____
Закінчено _______ 200_ р.
N ______
----------------------------------------------------------------------------- N |Дата |Країна, |Прізвище,|Дата, номер|Дата, номер |Дата |Дата з/п|взяття|місце |ім'я, по |направлення|документа про|прийняття |подання |особи |прожи- |батькові,|до органу |згоду Центру |рішення суду |інфор- |на |вання |номер |опіки та |з усиновлення|про усинов- |мації |облік |(перебу-|паспорта |піклування |дітей на |лення, номер |до | |вання) | | |усиновлення |справи у суді|МЗС -----------------------------------------------------------------------------



on top