Про форми документів дільничних та окружних комісій з всеукраїнського референдуму щодо підрахунку голосів учасників всеукраїнського референдуму на дільницях та встановлення підсумків голосування в межах територіального округу
Відповідно до пункту 10 частини другої, пункту 9 частини третьої статті 44, частини восьмої статті 49, частини шостої статті 78, частин першої-шостої, десятої статті 86, частин п'ятої, шостої, восьмої статті 90, частин першої-п'ятої статті 91 Закону України "Про всеукраїнський референдум", керуючись статтями 11-13, пунктом 4 статті 17, пунктом 8 статті 20, частиною другою статті 27 Закону України "Про Центральну виборчу комісію", Центральна виборча комісія постановляє:
протоколів дільничних комісій з всеукраїнського референдуму про підрахунок голосів учасників всеукраїнського референдуму на дільницях (додатки 1-3);
протоколів окружної комісії про повторний підрахунок голосів учасників всеукраїнського референдуму на дільницях та про підсумки голосування в межах територіального округу (додатки 4, 5);
актів про видання копій протоколу дільничної комісії з всеукраїнського референдуму про підрахунок голосів учасників всеукраїнського референдуму на дільницях (додатки 6, 7).
2. Цю постанову оприлюднити на офіційному веб-сайті Центральної виборчої комісії.
__________________________________________________________
(всеукраїнський референдум за народною ініціативою/всеукраїнський референдум)
__________________________
(дата проведення референдуму)
ПРОТОКОЛ
дільничної комісії з всеукраїнського референдуму
про підрахунок голосів учасників всеукраїнського референдуму
("_____________________________________________________________________
(формулювання питання, винесеного на всеукраїнський референдум)
______________________________________________________________________")
|
_____________ дільниця № ___
|
Територіальний округ № ___ |
|
________________________________________________________________________
|
|
Відповідно до статті 86 Закону України "Про всеукраїнський референдум" при підрахунку голосів учасників всеукраїнського референдуму на дільниці дільнична комісія з всеукраїнського референдуму встановила:
|
1) кількість бюлетенів для голосування на всеукраїнському референдумі, одержаних дільничною комісією з всеукраїнського референдуму,* – |
|
|
__________________________________________________________________
|
________
|
|
2) кількість невикористаних бюлетенів для голосування на всеукраїнському референдумі,** – |
|
|
__________________________________________________________________
|
______
|
|
3) кількість учасників всеукраїнського референдуму, внесених до списку учасників всеукраїнського референдуму на дільниці (на момент закінчення голосування), – |
|
|
__________________________________________________________________
|
______
|
|
4) кількість учасників всеукраїнського референдуму, які отримали бюлетені для голосування на всеукраїнському референдумі, – |
|
|
__________________________________________________________________
|
______
|
|
5) кількість учасників всеукраїнського референдуму, які взяли участь у голосуванні, – |
|
|
__________________________________________________________________
|
______
|
|
6) кількість бюлетенів для голосування на всеукраїнському референдумі, визнаних недійсними,*** – |
|
|
__________________________________________________________________
|
______
|
|
7) кількість голосів учасників всеукраїнського референдуму, поданих на підтримку питання всеукраїнського референдуму, – |
|
|
__________________________________________________________________
|
______
|
|
8) кількість голосів учасників всеукраїнського референдуму, поданих проти питання всеукраїнського референдуму, – |
|
|
__________________________________________________________________
|
______
|
__________
* Кількість бюлетенів для голосування на всеукраїнському референдумі (далі - бюлетені), одержаних дільничною комісією з всеукраїнського референдуму, з урахуванням актів (за наявності), зазначених у частині тринадцятій статті 79, частині четвертій статті 81 Закону України "Про всеукраїнський референдум" (далі - Закон);
** Зазначається сумарна кількість бюлетенів:
- які залишилися у членів дільничної комісії з всеукраїнського референдуму після закінчення голосування;
- зіпсовані бюлетені, повернуті учасниками всеукраїнського референдуму.
Невикористані бюлетені погашаються дільничною комісією з всеукраїнського референдуму до відкриття виборчих скриньок.
*** Недійсним вважається бюлетень, що знаходився у виборчій скриньці:
- на якому не зазначено прізвище та (або) відсутній підпис члена дільничної комісії з всеукраїнського референдуму, який його видав;
- якщо у бюлетені зроблено більш як одну позначку у відповідних квадратах;
- якщо не поставлено жодної позначки; - якщо не відокремлено контрольний талон бюлетеня;
- якщо неможливо з інших причин встановити зміст волевиявлення учасника всеукраїнського референдуму.
Цей протокол складено дільничною комісією з всеукраїнського референдуму у кількості ____ примірників, що на чотири більша, ніж кількість осіб, які входять до складу дільничної комісії з всеукраїнського референдуму.
Усі примірники протоколу нумеруються і мають однакову юридичну силу.
|
Голова
|
|
|
|
|
Заступник голови
|
|
|
|
|
Секретар
|
|
|
|
Члени дільничної комісії з всеукраїнського референдуму, присутні на засіданні:
|
__________
__________
|
|
_______________
_______________
|
|
__________
__________
|
|
_______________
_______________
|
|
"___"_____________ 20__ року, ____ год. ____ хв.
|
||||||
Перший і другий примірники цього протоколу виявили бажання підписати присутні на засіданні дільничної комісії з всеукраїнського референдуму при підрахунку голосів учасників всеукраїнського референдуму на дільниці уповноважені особи ініціативної групи з проведення всеукраїнського референдуму за народною ініціативою в загальнодержавному окрузі, у територіальному окрузі, офіційні спостерігачі від ініціативної групи з проведення всеукраїнського референдуму за народною ініціативою:
|
__________
|
|
_______________
|
|
__________
|
|
_______________
|
|
__________
__________
|
|
_______________
_______________
|
|
__________
__________
|
|
_______________
_______________
|
|
__________
|
|
____________________________________________________
(всеукраїнський референдум за народною ініціативою/всеукраїнський референдум)
______________________
(дата проведення референдуму)
ПРОТОКОЛ
дільничної комісії з всеукраїнського референдуму
про підрахунок голосів учасників всеукраїнського референдуму
("__________________________________________________________________________
(формулювання питання, винесеного на всеукраїнський референдум)
_________________________________________________________________________")
_________________________________________________________________________
(місцезнаходження дільничної комісії – назва та адреса дипломатичного, іншого офіційного представництва __________________________________________________________________________
чи консульської установи України за кордоном, найменування та місце дислокації військової частини (формування), дислокованої за межами України)
Відповідно до статті 86 Закону України "Про всеукраїнський референдум" при підрахунку голосів учасників всеукраїнського референдуму на дільниці дільнична комісія з всеукраїнського референдуму встановила:
|
1) кількість бюлетенів для голосування на всеукраїнському референдумі, одержаних дільничною комісією з всеукраїнського референдуму,* – |
|
|
________________________________________________________________
|
______
|
|
2) кількість невикористаних бюлетенів для голосування на всеукраїнському референдумі,** – |
|
|
________________________________________________________________
|
______
|
|
3) кількість учасників всеукраїнського референдуму, внесених до списку учасників всеукраїнського референдуму на дільниці (на момент закінчення голосування), – |
|
|
________________________________________________________________
|
______
|
|
4) кількість учасників всеукраїнського референдуму, які отримали бюлетені для голосування на всеукраїнському референдумі, – |
|
|
________________________________________________________________
|
______
|
|
5) кількість учасників всеукраїнського референдуму, які взяли участь у голосуванні, – |
|
|
________________________________________________________________
|
______
|
|
6) кількість бюлетенів для голосування на всеукраїнському референдумі, визнаних недійсними, ***– |
|
|
________________________________________________________________
|
______
|
|
7) кількість голосів учасників всеукраїнського референдуму, поданих на підтримку питання всеукраїнського референдуму, – |
|
|
________________________________________________________________
|
______
|
|
8) кількість голосів учасників всеукраїнського референдуму, поданих проти питання всеукраїнського референдуму, – |
|
|
________________________________________________________________
|
______
|
__________
* Кількість бюлетенів для голосування на всеукраїнському референдумі (далі - бюлетені), одержаних дільничною комісією з всеукраїнського референдуму, з урахуванням актів (за наявності), зазначених у частині тринадцятій статті 79, частині четвертій статті 81 Закону України "Про всеукраїнський референдум" (далі - Закон);
** Зазначається сумарна кількість бюлетенів:
- які залишилися у членів дільничної комісії з всеукраїнського референдуму після закінчення голосування;
- зіпсовані бюлетені, повернуті учасниками всеукраїнського референдуму.
Невикористані бюлетені погашаються дільничною комісією з всеукраїнського референдуму до відкриття виборчих скриньок.
*** Недійсним вважається бюлетень, що знаходився у виборчій скриньці:
- на якому не зазначено прізвище та (або) відсутній підпис члена дільничної комісії з всеукраїнського референдуму, який його видав;
- якщо у бюлетені зроблено більш як одну позначку у відповідних квадратах;
- якщо не поставлено жодної позначки;
- якщо не відокремлено контрольний талон бюлетеня;
- якщо неможливо з інших причин встановити зміст волевиявлення учасника всеукраїнського референдуму.
Цей протокол складено дільничною комісією з всеукраїнського референдуму у кількості ____ примірників, що на чотири більша, ніж кількість осіб, які входять до складу дільничної комісії з всеукраїнського референдуму.
Усі примірники протоколу нумеруються і мають однакову юридичну силу.
|
Голова
|
|
|
|
|
Заступник голови
|
|
|
|
|
Секретар
|
|
|
|
Члени дільничної комісії з всеукраїнського референдуму, присутні на засіданні:
|
__________
__________
|
|
_______________
_______________
|
|
__________
__________
|
|
_______________
_______________
|
|
"___"_____________ 20__ року, ____ год. ____ хв.
|
||||||
Перший і другий примірники цього протоколу виявили бажання підписати присутні на засіданні дільничної комісії з всеукраїнського референдуму при підрахунку голосів учасників всеукраїнського референдуму на закордонній дільниці уповноважені особи ініціативної групи з проведення всеукраїнського референдуму за народною ініціативою в загальнодержавному окрузі, офіційні спостерігачі від ініціативної групи з проведення всеукраїнського референдуму за народною ініціативою:
|
__________
|
|
_______________
|
|
__________
|
|
_______________
|
|
__________
__________
|
|
_______________
_______________
|
|
__________
__________
|
|
_______________
_______________
|
|
__________
|
|
_____________________________________________________
(всеукраїнський референдум за народною ініціативою/всеукраїнський референдум)
_______________________
(дата проведення референдуму)
ПРОТОКОЛ
дільничної комісії з всеукраїнського референдуму про підрахунок голосів учасників всеукраїнського референдуму на спеціальній дільниці, утвореній на судні, що перебуває в день голосування у плаванні під Державним Прапором України, на полярній станції України
("_______________________________________________________________________
(формулювання питання, винесеного на всеукраїнський референдум)
_______________________________________________________________________")
________________________________________________________________________
(назва та порт приписки судна, що перебуває у плаванні під Державним Прапором України,
_________________________________________________________________________
назва полярної станції України, назва та юридична адреса установи, до якої належить полярна станція України)
Відповідно до статті 86 Закону України "Про всеукраїнський референдум" при підрахунку голосів учасників всеукраїнського референдуму на дільниці дільнична комісія з всеукраїнського референдуму встановила:
|
1) кількість бюлетенів для голосування на всеукраїнському референдумі, виготовлених дільничною комісією з всеукраїнського референдуму з дозволу Центральної виборчої комісії, – |
|
|
__________________________________________________________________
|
______
|
|
2) кількість невикористаних бюлетенів для голосування на всеукраїнському референдумі,* – |
|
|
__________________________________________________________________
|
______
|
|
3) кількість учасників всеукраїнського референдуму, внесених до списку учасників всеукраїнського референдуму на дільниці (на момент закінчення голосування), – |
|
|
___________________________________________________________________
|
______
|
|
4) кількість учасників всеукраїнського референдуму, які отримали бюлетені для голосування на всеукраїнському референдумі, – |
|
|
___________________________________________________________________
|
______
|
|
5) кількість учасників всеукраїнського референдуму, які взяли участь у голосуванні, – |
|
|
___________________________________________________________________
|
______
|
|
6) кількість бюлетенів для голосування на всеукраїнському референдумі, визнаних недійсними,** – |
|
|
___________________________________________________________________
|
______
|
|
7) кількість голосів учасників всеукраїнського референдуму, поданих на підтримку питання всеукраїнського референдуму, – |
|
|
___________________________________________________________________
|
_______
|
|
8) кількість голосів учасників всеукраїнського референдуму, поданих проти питання всеукраїнського референдуму, – |
|
|
___________________________________________________________________
|
_____
|
__________
* Зазначається сумарна кількість бюлетенів для голосування на всеукраїнському референдумі (далі - бюлетені):
- які залишилися у членів дільничної комісії з всеукраїнського референдуму після закінчення голосування;
- зіпсовані бюлетені, повернуті учасниками всеукраїнського референдуму.
Невикористані бюлетені погашаються дільничною комісією з всеукраїнського референдуму до відкриття виборчих скриньок.
** Недійсним вважається бюлетень, що знаходився у виборчій скриньці:
- на якому не зазначено прізвище та (або) відсутній підпис члена дільничної комісії з всеукраїнського референдуму, який його видав;
- якщо у бюлетені зроблено більш як одну позначку у відповідних квадратах;
- якщо не поставлено жодної позначки;
- якщо не відокремлено контрольний талон бюлетеня;
- якщо неможливо з інших причин встановити зміст волевиявлення учасника всеукраїнського референдуму.
Цей протокол складено дільничною комісією у кількості ____ примірників, що на чотири більша, ніж кількість осіб, які входять до складу дільничної комісії з всеукраїнського референдуму.
Усі примірники протоколу нумеруються і мають однакову юридичну силу.
|
Голова
|
|
|
|
|
Заступник голови
|
|
|
|
|
Секретар
|
|
|
|
Члени дільничної комісії з всеукраїнського референдуму, присутні на засіданні:
|
__________
__________
|
|
_______________
_______________
|
|
__________
__________
|
|
_______________
_______________
|
|
"___"_____________ 20__ року, ____ год. ____ хв.
|
||||||
Перший і другий примірники цього протоколу виявили бажання підписати присутні на засіданні дільничної комісії з всеукраїнського референдуму при підрахунку голосів учасників всеукраїнського референдуму на спеціальній дільниці уповноважені особи ініціативної групи з проведення всеукраїнського референдуму за народною ініціативою в загальнодержавному окрузі, у територіальному окрузі, офіційні спостерігачі від ініціативної групи з проведення всеукраїнського референдуму за народною ініціативою:
|
__________
|
|
_______________
|
|
__________
|
|
________________
|
|
__________
|
|
_______________
|
|
__________
|
|
_______________
|
|
__________
|
|
___________________________________________________
(всеукраїнський референдум за народною ініціативою/всеукраїнський референдум)
__________________________
(дата проведення референдуму)
ПРОТОКОЛ
окружної комісії з всеукраїнського референдуму про повторний підрахунок голосів учасників всеукраїнського референдуму на дільниці
("_________________________________________________________________________
(формулювання питання, винесеного на всеукраїнський референдум)
_________________________________________________________________________")
Відповідно до пункту 3 частини четвертої статті 89, частин (першої та (або) другої) ________, четвертої-шостої статті 90 Закону України "Про всеукраїнський референдум" при повторному підрахунку голосів учасників всеукраїнського референдуму на дільниці окружна комісія з всеукраїнського референдуму встановила:
|
1) кількість бюлетенів для голосування на всеукраїнському референдумі, одержаних дільничною комісією з всеукраїнського референдуму, – |
|
|
_________________________________________________________________
|
______
|
|
2) кількість невикористаних бюлетенів для голосування на всеукраїнському референдумі, – |
|
|
_________________________________________________________________
|
______
|
|
3) кількість учасників всеукраїнського референдуму, внесених до списку учасників всеукраїнського референдуму на дільниці (на момент закінчення голосування), – |
|
|
_________________________________________________________________
|
______
|
|
4) кількість учасників всеукраїнського референдуму, які отримали бюлетені для голосування на всеукраїнському референдумі, – |
|
|
_________________________________________________________________
|
______
|
|
5) кількість учасників всеукраїнського референдуму, які взяли участь у голосуванні, – |
|
|
_________________________________________________________________
|
______
|
|
6) кількість бюлетенів для голосування на всеукраїнському референдумі, визнаних недійсними, – |
|
|
_________________________________________________________________(прописом)
|
______
|
|
7) кількість голосів учасників всеукраїнського референдуму, поданих на підтримку питання всеукраїнського референдуму, – |
|
|
_________________________________________________________________
|
______
|
|
8) кількість голосів учасників всеукраїнського референдуму, поданих проти питання всеукраїнського референдуму, – |
|
|
_________________________________________________________________
|
______
|
Цей протокол складено окружною комісією з всеукраїнського референдуму у кількості ____ примірників, що на чотири більша, ніж кількість осіб, які входять до складу окружної комісії з всеукраїнського референдуму.
Усі примірники протоколу нумеруються і мають однакову юридичну силу.
|
Голова
|
|
|
|
|
Заступник голови
|
|
|
|
|
Секретар
|
|
|
|
Члени окружної комісії з всеукраїнського референдуму, присутні на засіданні:
|
__________
__________
|
|
_______________
_______________
|
|
__________
__________
|
|
_______________
_______________
|
Члени дільничної комісії з всеукраїнського референдуму, які брали участь у повторному підрахунку голосів учасників всеукраїнського референдуму:
|
__________
__________
|
|
_______________
_______________
|
|
__________
__________
|
|
_______________
_______________
|
|
МП
|
||||||
|
"___"_____________ 20___ року, ____ год. ____ хв.
|
||||||
Перший і другий примірники цього протоколу виявили бажання підписати присутні на засіданні окружної комісії з всеукраїнського референдуму при повторному підрахунку голосів учасників всеукраїнського референдуму на дільниці уповноважені особи ініціативної групи з проведення всеукраїнського референдуму за народною ініціативою в загальнодержавному окрузі, у територіальному окрузі, офіційні спостерігачі від ініціативної групи з проведення всеукраїнського референдуму за народною ініціативою:
|
__________
|
|
_______________
|
|
__________
|
|
_______________
|
|
__________
__________
|
|
_______________
_______________
|
|
__________
__________
|
|
_______________
_______________
|
|
__________
|
|
__________________________________________________________
(всеукраїнський референдум за народною ініціативою/всеукраїнський референдум)
_________________________________
(дата проведення референдуму)
ПРОТОКОЛ
ОКРУЖНОЇ КОМІСІЇ З ВСЕУКРАЇНСЬКОГО РЕФЕРЕНДУМУ ПРО ПІДСУМКИ ГОЛОСУВАННЯ В МЕЖАХ ТЕРИТОРІАЛЬНОГО ОКРУГУ № ___
("__________________________________________________________________________
(формулювання питання, винесеного на всеукраїнський референдум)
__________________________________________________________________________")
Відповідно до статті 91 Закону України "Про всеукраїнський референдум", на підставі протоколів дільничних комісій з всеукраїнського референдуму про підрахунок голосів учасників всеукраїнського референдуму на дільницях, у тому числі з позначкою "Уточнений", та повідомлень про зміст таких протоколів дільничних комісій з всеукраїнського референдуму, переданих за допомогою технічних засобів зв’язку із спеціальних дільниць, утворених на суднах, що перебувають у день голосування у плаванні під Державним Прапором України, на полярній станції України, а у разі повторного підрахунку голосів учасників всеукраїнського референдуму – також протоколу окружної комісії з всеукраїнського референдуму про повторний підрахунок голосів учасників всеукраїнського референдуму на відповідній дільниці, окружна комісія з всеукраїнського референдуму встановила:
|
1) кількість бюлетенів для голосування на всеукраїнському референдумі, одержаних окружною комісією з всеукраїнського референдуму, – |
|
|
__________________________________________________________________
|
______
|
|
2) кількість бюлетенів для голосування на всеукраїнському референдумі, погашених окружною комісією з всеукраїнського референдуму, – |
|
|
__________________________________________________________________
|
______
|
|
3) кількість бюлетенів для голосування на всеукраїнському референдумі: 3.1) одержаних дільничними комісіями з всеукраїнського референдуму територіального округу, – |
|
|
__________________________________________________________________
|
______
|
|
3.2) виготовлених дільничними комісіями з всеукраїнського референдуму територіального округу з дозволу Центральної виборчої комісії, – |
|
|
__________________________________________________________________
|
______
|
|
4) кількість невикористаних бюлетенів для голосування на всеукраїнському референдумі, погашених дільничними комісіями з всеукраїнського референдуму територіального округу, – |
|
|
__________________________________________________________________
|
______
|
|
5) загальна кількість учасників всеукраїнського референдуму, внесених до списків учасників всеукраїнського референдуму на дільницях територіального округу, – |
|
|
__________________________________________________________________
|
______
|
|
6) кількість учасників всеукраїнського референдуму, які отримали бюлетені для голосування на всеукраїнському референдумі в межах територіального округу, – |
|
|
__________________________________________________________________
|
______
|
|
7) загальна кількість учасників всеукраїнського референдуму, які взяли участь у голосуванні в межах територіального округу, – |
|
|
__________________________________________________________________
|
______
|
|
8) кількість бюлетенів для голосування на всеукраїнському референдумі, визнаних недійсними, – |
|
|
__________________________________________________________________
|
______
|
|
9) кількість голосів учасників всеукраїнського референдуму, поданих на підтримку питання всеукраїнського референдуму, – |
|
|
__________________________________________________________________
|
______
|
|
10) кількість голосів учасників всеукраїнського референдуму, поданих проти питання всеукраїнського референдуму, – |
|
|
__________________________________________________________________
|
______
|
Цей протокол, що містить (кількість цифрами та прописом) __________________________ сторінок, складено окружною комісією з всеукраїнського референдуму у кількості _____ примірників, що на три більша, ніж кількість осіб, які входять до складу окружної комісії з всеукраїнського референдуму.
Примірники протоколу нумеруються і мають однакову юридичну силу.
|
Голова
|
|
|
|
|
Заступник голови
|
|
|
|
|
Секретар
|
|
|
|
Члени окружної комісії з всеукраїнського референдуму, присутні на засіданні:
|
__________
__________
|
|
_______________
_______________
|
|
__________
__________
|
|
_______________
_______________
|
|
|
"___"_____________ 20___ року, ____ год. ____ хв.
|
|||||||
ВІДОМОСТІ,
зазначені у пунктах 3-10 протоколу окружної комісії з всеукраїнського референдуму про підсумки голосування в межах територіального округу № ____, по кожній дільниці, що входить до складу територіального округу
|
Номер дільниці |
Кількість бюлетенів для голосування на всеукраїнському референдумі |
Кількість невикористаних бюлетенів для голосування на всеукраїнському референдумі, погашених дільничними комісіями з всеукраїнського референдуму територіального округу |
Загальна кількість учасників всеукраїнського референдуму, внесених до списків учасників всеукраїнського референдуму на дільницях територіального округу |
Кількість учасників всеукраїнського референдуму, які отримали бюлетені для голосування на всеукраїнському референдумі в межах територіального округу |
Загальна кількість учасників всеукраїнського референдуму, які взяли участь у голосуванні в межах територіального округу |
Кількість бюлетенів для голосування на всеукраїнському референдумі, визнаних недійсними |
Кількість голосів учасників всеукраїнського референдуму, поданих на підтримку питання всеукраїнського референдуму |
Кількість голосів учасників всеукраїнського референдуму, поданих проти питання всеукраїнського референдуму |
|
|
одержаних дільничними комісіями з всеукраїнського референдуму територіального округу |
виготовлених дільничними комісіями
|
||||||||
|
|
пп. 3.1 |
пп. 3.2 |
п. 4 |
п. 5 |
п. 6 |
п. 7 |
п. 8 |
п. 9 |
п. 10 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Усього: |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Перший примірники протоколу виявили бажання підписати присутні при встановленні підсумків голосування в межах територіального округу:
уповноважені особи ініціативної групи з проведення всеукраїнського референдуму за народною ініціативою в загальнодержавному окрузі, у територіальному окрузі, офіційні спостерігачі від ініціативної групи з проведення всеукраїнського референдуму за народною ініціативою:
|
__________
__________
|
|
_______________
________________
|
|
__________
__________
|
|
_______________
_______________
|
|
__________
|
|
_______________________________________________________
(всеукраїнський референдум за народною ініціативою/всеукраїнський референдум)
________________________
(дата проведення референдуму)
АКТ
про видання копій протоколу дільничної комісії
з всеукраїнського референдуму про підрахунок голосів учасників всеукраїнського референдуму
("__________________________________________________________________________
(формулювання питання, винесеного на всеукраїнський референдум)
_________________________________________________________________________")
|
_______________ дільниця № ___
|
Територіальний округ № ___ |
|
"___" ________ 20___ року
|
_________________
|
Відповідно до частин дев’ятої, десятої статті 86 Закону України "Про всеукраїнський референдум" дільнична комісія з всеукраїнського референдуму дільниці № ___ територіального округу № __ видала копії протоколу дільничної комісії з всеукраїнського референдуму про підрахунок голосів учасників всеукраїнського референдуму таким особам:
|
№
|
Прізвище
|
Статус особи, яка одержала копію протоколу |
Номер примірника протоколу, копію якого одержано |
Дата та час одержання копії протоколу |
Підпис особи, яка одержала копію протоколу |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Голова
|
|
|
|
|
Секретар
|
|
|
|
|
МП |
|||
|
__________
|
|
________________________________________________________
(Всеукраїнський референдум за народною ініціативою/всеукраїнський референдум)
__________________________
(дата проведення референдуму)
АКТ
про видання копій протоколу дільничної комісії
з всеукраїнського референдуму про підрахунок голосів учасників всеукраїнського референдуму
("__________________________________________________________________________
(формулювання питання, винесеного на всеукраїнський референдум)
_________________________________________________________________________")
|
Закордонна дільниця № ___ |
Закордонний округ |
|
"___" ________ 20___ року
|
______________________
|
Відповідно до частин дев’ятої, десятої статті 86 Закону України "Про всеукраїнський референдум" дільнична комісія з всеукраїнського референдуму закордонної дільниці № ___ закордонного округу видала копії протоколу дільничної комісії з всеукраїнського референдуму про підрахунок голосів учасників всеукраїнського референдуму таким особам:
|
№ з/п |
Прізвище
|
Статус особи, яка одержала копію протоколу |
Номер примірника протоколу, копію якого одержано |
Дата та час одержання копії протоколу |
Підпис особи, яка одержала копію протоколу |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Голова
|
|
|
|
|
Секретар
|
|
|
|
|
МП |
|||
